前言:每年11月，医保谈判都会吸引各方关注。面对同一件事，各方的角度都不一样，可谓是“以岭侧为峰”估算销量？投资热点？股价变化？市场策略？今天，新医保目录公布，尘埃落定。医疗保险、“医”和医生们如何看待医疗保险的变化？这里有一本日记，记录了方博士工作的一切！
链接：2021年全国医保谈判结果出炉！恒瑞、詹森和辉瑞成为最大赢家。
上午7点30分
肿瘤内科医生办公室
推开门，医生宋歌医生虚弱地说：“方小姐，早上好！”宋今年刚毕业，昨天上夜班。头发凌乱，眼睛布满血丝，似乎夜不安宁。护士茜茜正在吃早餐，“检查”她的工作：抽血、出院、护理.嗯，一切如常。
来自：纪录片《人间世》，图片与文章具体内容无关。
上午7点50分，门诊
早上是我的诊所。还有几分钟。刷朋友圈。哎，新医保的结果已经公布了，和患者的沟通也要与时俱进。每年11月，在医保谈判的日子里，都会有各行各业的讨论.我就等结果吧！有人问：“你们医生不关心吗？”关心，但是角度不同!
首先，作为一名普通的临床一线医生，我无法控制这种药是否可以纳入医保，价格是多少。其次，与医药公司相比，医保的变化对医生本身影响不大。所以，我不太在乎谈判的过程，我在乎的是结果。医生和病人一样，都是面对疾病的，结果决定了我有什么样的武器去对抗疾病。医生是医疗保险结果的执行者。
来自：纪录片《人间世》，图片与文章具体内容无关。
几年前，当昂贵的抗肿瘤药物被纳入医疗保险时，医生之间有不同的声音。——医疗保险的意义在于“保基本，广覆盖”。抗肿瘤药物的进入会不会减少仿制药的报销空间？医疗保险也是一个复杂的经济问题，我不懂。但是，我们可以看到国家一直在药品价格上下功夫，比如按量采购，按病种付费。
在2021年注：新医保目录中，除了抗肿瘤药物，罕见病药物也进入视野，尤其是之前被广泛关注的脊髓性肌萎缩症(SMA)的“高价药”。
“医保控费”是医生的必修课，医院的处方系统会自动计算。如果处方量超过预设数量，电脑会给出提示。我国不同地区的医保政策不同，有的地区会提供额外的财政支持，抗肿瘤药物的医保支出可能会单独计算，至少我没有收到抗肿瘤药物的处方金额。
“提示”。
上午9点30分，门诊
亮叔如约而至。亮叔是本地农民，60多岁，守着家里一亩三分地，过着平淡的日子。作为一个几十年的老烟民，他有过无数次戒烟的心，却均以失败告终。去年12月，亮叔因咳痰带血来看病，明确为肺癌晚期，建议他使用PD-1抑制剂。
去年PD-1抑制剂的肺癌适应症尚未纳入医保，即使进入药企的赠药项目，进口产品的年治疗费用约20~30万，国产10万左右。亮叔想放弃免疫治疗，说总要为活着的人多想想。家里人不同意，正准备卖老房子的时候，2020年新的医保目录公布，纳入了国产PD-1抑制剂的肺癌一线适应症，医保后的年自费支出下降至不到2万，亮叔只需坚持3个月的自费即可享受医保价格。
注：2020年医保目录中，4个国产PD-1抑制剂里仅有卡瑞利珠单抗有肺癌适应症。最新公布的2021年新版目录中，信迪利单抗和替雷利珠单抗的肺癌适应症均被纳入。
图片来自：纪录片《人间世》，配图与文章具体内容无关
不幸中的万幸，经过治疗后他的肺部病灶明显缩小，药物副作用也不太严重。亮叔是个乐天派，说自己生病也生的正是时候，赶上药品进医保，治疗没受太大罪，得老天爷的眷顾，定要好好多活几年，终于也成功戒烟。
第一次出院时，亮叔送了科里医生、护士每人一条五花肉和一盒土鸡蛋（不好意思，收礼了），烹饪成了科里接下来一周的谈资。一来二去的，亮叔成了大家的朋友，除了定期复查和治疗，还积极参加患者活动，和病友交流治疗经验。
图片来自：纪录片《人间世》，配图与文章具体内容无关
中午12点30分，食堂
总算结束了门诊，现在喝咖啡就和吃药一样，一天都不能停。吃饭间隙回一下微信，收到药代小玉的留言，她所在的产品组进入了带量采购，故这个组即将解散。小玉说已经找到了下家，但换了疾病领域，算是和我告个别。小玉负责A药5年了，已经习惯了她的存在，产品特点、研究数据、用药经验、竞品之间的对比等，小玉从基础到临床可以层层分析，还经常帮我查找文献。她也是名牌医学院毕业，以“不能给母校丢脸”为原则，现在药代的个人素质也层次不齐，小玉绝对是其中的佼佼者，我回复她：祝高升，有缘江湖再见。
下午1点，肿瘤内科医生办公室
总算回到病房，吃完饭犯困是正常的生理现象，稍微坐一会儿，还有成堆的病史要看。嵩哥还没回家？“方老师，30床怕是要不行了。”嵩哥说。30床，就叫他阿强吧，沪漂，外表年龄比实际年龄大很多，其实只有50来岁，明确是EGFR阳性的晚期肺癌，可以用靶向药。阿强说上海生活成本太高，医保也在老家，就回去再治。用当今的标准，50多岁的年龄实在不大，我叮嘱他回去一定要积极治疗，他满口说好。
“现在是什么情况？怎么就不行了呢？”我问。“30床回老家后，到底用没用靶向药，或者用了多久，他都含糊过去，也拿不出任何医院报告，我都怀疑他根本没治疗，”嵩哥接着说：“这次入院大量胸水，整个人状态很差，下床自己走几步都困难，CT显示有脑转移，也不愿意再做穿刺，说别浪费钱了。现在这个情况，就算让他进临床试验身体也扛不住……哎，真的没什么办法了。”
图片来自：pixabay，配图与文章具体内容无关
不对啊，一代EGFR靶向药早就进医保了，最便宜的每月负担才几百块，没用药？才半年？前几天不是做过穿刺再活检了吗？
“老方，醒醒了，30床的病理结果出来了，阿强要找你聊聊，”护士茜茜把我摇了起来：“咖啡看来还没喝够，再来一杯！”正说着，嵩哥走进办公室，没穿白大褂，一连打了好几个哈欠：“回去睡了个午觉，继续来补昨天夜班的病史。”……还好，只是做了个梦！
图片来自：纪录片《人间世》，配图与文章具体内容无关
电脑里看了阿强的病理结果，一代EGFR靶向药用了13个月后进展，再次活检明确耐药突变，可以继续用三代药物。阿强看着瘦了些，精神都还好，他最关心的就是药的价格。倒是他的女儿很坚定：“每个月一千多，又不是一万多，好不容易坚持这么久，这点钱家里还出得起！”想起自己那个梦，我心里还挺高兴的。
注：三代EGFR靶向药中，除了奥希替尼和阿美替尼，2021年新版医保目录还纳入了伏美替尼！此外，二代EGFR靶向药达可替尼也进入医保。
下午5点30分，肿瘤内科医生办公室
会诊、家属谈话、回看每天的检查报告、整理病史，每天的工作都像一个重复键。准点下班基本是不可能的，明天还要给实习生讲课，PPT还没写完，这些年肿瘤治疗的进展太快了，觉得自己快赶不上潮流。嵩哥总算补完了病历，他问我：“方老师，你说靶向药、免疫药都这么贵，有的人可能就换来几个月的生命，这到底值不值得？”
图片来自：纪录片《人间世》，配图与文章具体内容无关
记得前年参加CSCO年会时，有一个药物研发者向临床专家提出同样的问题。借用专家的观点，再加上我自己的一些理解：“不积跬步，无以至千里。就拿晚期胃癌来说，既往很长的一段时间，大部分患者的生存期只有10个月左右，如果有一种药能延长4个月，那就相当于提高了40%的生存期。其实常说的一代、二代，从单抗到ADC，都是朝这个方向努力。医保完美吗？还不完美。但是医保让更多人有机会接受这些治疗新药。”
晚上7点
准备回家，“普普通通”的一天又过去了。现在的一种趋势是医药融合，慢慢的可以看到在医学会议中，除了药企方，有越来越多药物研发者、医药投资者的参与，他们通过临床医生了解更多实际的临床需求，临床医生也可以获取最新的在研药物信息、临床项目合作等。
我这个年纪，说大不大，说小也不小。近十年，感觉医药的发展按下了加速键。医生、患者、药企代表、科研人员……来来去去，形成一幅医药版的“清明上河图”。都在这个领域中，医学最大的不同在哪里？就拿医保这件事来说吧，大家分别关心什么？我觉得最大的不同在于医生和患者一起赋予了药物“人情味和温度”。
图片来自：纪录片《人间世》，配图与文章具体内容无关
注：本故事根据真实事件改编，文中均为化名，文中所涉及的用药均不能代替医生的诊疗
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