假手术比真手术有效？什么是“安慰剂效应”？—— 《医学的张力》

作者/Harry Collins，译者/Trevor Pinch/李至少从20世纪50年代开始，现代医学就认为安慰剂效应在科学上已经成立。研究表明，大约20%到70%的患者似乎受益于安慰剂。

也许最令人惊讶的是安慰剂手术：患者被适当麻醉和切皮，但实际上并没有进行有意义的手术；据报道，这样的手术非常有效。

有时假手术甚至似乎比真手术更有效。例如，它似乎对某些种类的胸痛和背痛有效。20世纪90年代中期的研究表明，它对膝关节炎有效。只切开病人的膝盖，治疗效果和刮洗膝关节一样好。后者通常被认为是膝关节炎的高效标准治疗方法。

不幸的是，这些看似简洁的发现仍然存在争议。现在，我们要穿过另一个更加扭曲的大厅：感觉不适的人甚至可能不需要任何治疗就能治愈，接受安慰剂治疗的患者和接受大量医学干预的患者也可能以大致相同的速度自行治愈。

换句话说，接受安慰剂治疗的患者可能不会因为安慰剂效应而好转，而是自愈；药物治疗也无效，接受手术治疗的患者实际上是自行痊愈的。

在这种情况下，并不是安慰剂效果和真手术一样好，而是安慰剂效果并不比真手术好，两者同样无效。

用实验证实「安慰剂效应」

为了知道是否真的存在安慰剂效应，我们必须做另一个实验：将接受安慰剂的一组与另一组完全没有接受安慰剂的一组进行比较。在这种情况下，如果存在安慰剂效应，接受安慰剂的患者的治疗状态一定比未接受治疗的患者要好。

两位丹麦医生(Hrobjartsson和Gotzsche)收集了一些研究论文，对接受安慰剂治疗的患者和没有接受安慰剂治疗的患者进行了比较，并在2001年对这些论文进行了分析。在114项试验中，只有少数是直接设计来测试安慰剂的。在其余情况下，医生检查了三组患者：接受药物治疗的患者，接受安慰剂治疗的患者和根本没有接受治疗的患者。他们发现，接受安慰剂的患者和没有接受治疗的患者之间没有显著差异。

这听起来像是一个决定性的研究。乍一看，丹麦医生的报告很有说服力。他们分析了大量的研究和患者。这项研究似乎推翻了一个主要的偏见。但如果你仔细考察论文结尾的谨慎但书，你会发现它的结论并不是那么牢不可破。

首先，数据显示，安慰剂对疼痛体验的影响很小，另外，安慰剂可能对少数患者或某些疾病有相当大的影响，虽然不是所有患者或所有疾病。丹麦研究人员使用的统计分析方法可以很容易地掩盖这些轻微的影响和少数疾病和患者。更让人担心的是下面要讨论的复杂逻辑。为了说明这个逻辑，必须在句末使用越来越多的感叹号。

不管是安慰剂还是其他治疗方法，都不能盲目对比不治疗的情况！病人和治疗者将知道谁没有接受治疗；事实上，隐瞒你没有接受治疗的事实是不可能的，否则就不是“没有治疗”，而是安慰剂。

现在，事情变得更複杂

如果医生和患者都知道谁没有接受治疗，我们会期望这会带来期望效应和报告效应；如果安慰剂有效，我们预计安慰剂组和未治疗组之间的差异会更显著！换句话说，没有接受治疗的患者应该对自己的未来持悲观态度，进行治疗的人应该预料到这群患者不会有所改善。因此，我们会认为，无论是从业者还是接受者，都会产生强烈的报告效应，而预期效应会强化两者。

总而言之，即使没有安慰剂效应，在这些非盲实验中，由于未处理组的负性报告偏倚和期望效应，实验结果应该会看到安慰剂效应。在这个爱丽丝梦游的仙境里，这应该是一个永远不会失败的实验吧！不管有没有安慰剂效应，结果应该总是看起来会有安慰剂效应！

现在这些实验的结果都是没有显著的安慰剂效应，也就是说这些实验没有预期效应或者报告效应，说明这些实验肯定有问题！就像孟德尔著名的关于遗传特征的实验，实验结果太美了，看起来好像一定是假的！

针对这些问题，丹麦研究人员认为，由于大多数实验都有三组患者而不是两组，因此患者和分析师并不关心安慰剂组和未治疗组之间的差异，这可能会降低报告效应和预期效应。然而，这一论点似乎仍然站不住脚。

无论如何，我们不相信这项研究的结论还有其他原因，即使预期效应和报告效应的缺失不是决定性因素。如前所述，未接受治疗的患者群体必然会知道自己未接受治疗。如果他们的疾病非常严重，那么他们可能会觉得既然在本研究中没有接受任何治疗，他们就会决定以与本研究无关的方式寻求其他治疗(关于维生素C测试的类似想法，见第4章)。这不适用于安慰剂组，因为该组患者认为他们正在接受治疗。因此，自我治疗和非自我治疗的差异可能导致不同群体的成功率差异不大。

无法执行的双盲实验

考虑到以上两个反对丹麦研究者结论的论点，我们不知道该持什么立场。这种情况经常发生在困难的统计科学中。我们只知道安慰剂效应不能像过去那样想当然，但我们还是很迷茫。

难确定它并不存在。要解决这个问题，必须在安慰剂组和没有接受治疗组之间进行一场双盲实验，然而这在定义上就是不可能的（在这个句子最后不得不加上一个惊叹号）！

儘管有这些学术争论，製药公司与药物试验的执行者乃至製药公司的批评者，都认为安慰剂效应是真实的。批评者指出，所谓的双盲通常无法执行，因为如果药物有昏眩或口乾等副作用的话，病人经常能因此猜出他们吃的是真药或是安慰剂。这意味着即便药物在随机对照试验中胜过了安慰剂效应，但也可能只是因为由于药物有副作用，而有了更强的安慰剂效应！

製药公司和为其执行试验的单位非常重视安慰剂效应的真实性，它们实际上甚至还评估接受试验的病人对于安慰剂效应的敏感程度，试图排除掉那些容易受到暗示的病人（隐藏式的心理治疗）等等。我们可以这样说：就安慰剂效应如何影响我们对医学的思考而言，它是真实的。

——本文摘自《医学的张力》，2021 年 9 月，左岸文化。

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