高龄患者麻醉风险有哪些(麻醉手术需要警惕什么神经)

文/蔡图//Shutterstock

编按：高龄90岁以上还可以手术麻醉吗？照顾高龄父母，有时会遇到需手术的状况。一般来说，70岁以下患者的麻醉风险与年轻人差不多，但70岁、甚至90岁以上风险逐渐增高，为什么？又有哪些不利影响？麻醉前该做哪些準备呢？蔡胜国医师针对7大常见疑问逐一说明。

老人本来就身体虚弱，而且大多伴有各种慢性病，所以已经有了平日吃药的习惯。所以如果需要手术麻醉，就要根据个人情况制定麻醉方案。术前充分沟通风险，做好预防措施，选择最佳麻醉方法，为麻醉安全迈出成功的第一步。

Q1. 高龄90岁以上，还可以进行手术麻醉吗？

a:根据2020年内政部公告，台湾省男性平均年龄为81.3岁，女性为84.7岁，男性为78.1岁。台湾省正式进入老龄化社会。

此外，根据健保数据库，2019年65岁以上人口占15.12%，但健保医疗费用占38.75%，支出主要集中在五大慢性病：高血压、慢性肾病、心脏病、关节炎和精神疾病。

其中，无论是关节炎、关节置换手术；由于心脏疾病或主要主动脉瓣狭窄的数量不断增加，接受瓣膜置换手术的患者数量也在不断上升。事实上，我们医院有102岁的患者在全身麻醉下接受了导管介入主动脉瓣置换术。而且这几年90多岁的病人要做全麻手术的也不少，比例不低。

00-1010a:麻醉风险与患者自身疾病和器官功能有关(通常在ASA分级第三或第四级)。一般来说，70岁以下患者的麻醉风险与普通年轻患者无异。但是，年龄已经70多岁了。根据以往的研究，由于患者患有多种慢性疾病，身体器官的功能随着年龄的增长而下降，手术中的麻醉风险自然也逐渐增加。尤其是90岁以上、超过平均寿命(年龄)的老年患者。

简单来说，老年患者往往患有各种慢性疾病，加上身体结构和器官功能的恶化，剩下的“功能储备”无力或不足以应对手术麻醉带来的压力，因此很容易导致器官衰竭甚至死亡。

由于器官功能退化的程度和多种疾病，它是决定麻醉风险水平的重要变量。术前评估和有效的术前医疗护理，改善患者的营养状况，增加活动功能，“优化”器官功能，可以降低老年患者的麻醉风险和术后并发症。

再次，我要强调的是，“年龄”绝不是决定全麻风险的唯一因素。患者的身体状况、要进行的手术类型以及专业医疗团队的配合是手术成功最重要的关键。

00-1010a:随着器官逐渐退化，老年人对麻醉药物更加敏感。此外，药物代谢时间慢，药物作用时间延长，也会进一步影响其麻醉恢复。除了心血管功能差，麻醉药物更容易引起血压下降和心律失常的变化，肺功能差会引起老年患者氧交换不良、肺炎或肺萎陷。

此外，如果老年患者出现痴呆和谵妄，会造成麻醉判断困难，麻醉恢复麻烦。而且患者会思维混乱，注意力无法集中，影响术后的进一步护理。

00-1010A:老年人常规麻醉需要较长时间的评估和准备，以达到“积极治疗任何器官功能障碍”和“保持慢性病稳定”的双重优化任务。因此，以下是必须做到的要点：

心血管功能：麻醉前，除基础心电图外，老年人还必须进行超声心动图检查，以确认左右心室的射血分数(EF，值大于50%)和瓣膜功能(检查瓣膜狭窄或关闭不全的严重程度)。

肺功能：肺功能检查可以评估老年患者是否患有慢性阻塞性肺疾病及其严重程度。当FEV1/FVC值小于70%时，表明患者患有慢性阻塞性肺疾病。一般来说，FEV1比值会随着年龄的增长而降低。因为术前肺功能的改善和治疗可以减少患者术后肺部并发症，所以术前呼吸训练(肺呼吸治疗)是一个非常重要的训练项目，可以避免老年患者术中肺不张。

肝肾功能检查：如果患者肝肾功能异常，麻醉药物代谢会降低，药物作用和恢复时间会延长。

精神和行为评估：大约58%的老年患者年龄大于65岁。

有失智（Dementia），约有10%高龄者有沮丧（Depression）的现象，而长期服用精神病的相关药物。这其中，失智症患者所服用的「胆硷分解酶抑制剂（Cholinesterase Inhibitors）」会抑制神经肌肉阻断剂，导致神经肌肉阻断剂用量大幅增加。所以，我要在此提醒病患，在术前应停止使用。

Q5. 高龄病患在麻醉前，必须做好哪些準备？

A﹕‧ 停止非必要药物的使用，同时也要防止酒精及药物的滥用。

‧ 停止中草药至少2 週。

‧ 记录家族用药史及病史（例如有无恶性高热症？过敏史？）

‧ 详细记录高龄病患每日的身体状况（像是糖尿病、气喘或过敏）。

‧ 加强呼吸及咳痰训练、全身复健治疗，特别是心、肺，还有精神复健。

‧ 优化患者的情况（Optimization）：加强控制及改善多重慢性病的病情，把高龄患者的ASA 分类等级，由第三、第四级，优化到ASA 第二级，就能减低麻醉的风险。

Q6. 高龄者在进行麻醉的注意事项？

A﹕‧全身麻醉：诱导前，给予足够的氧气非常重要，这是因为高龄者因心肺功能退化，很容易有缺氧情形出现；此外，给予的麻醉药剂量要减低，且要採用「慢慢给予（採用「滴定法，Titration）」的方式给药。

‧ 麻醉维持：使用吸入麻醉药（但要避免使用Ketamine）。由于高龄者容易患有失智，且失智患者的静脉麻醉药代谢及恢复都较慢。所以如有需要，最好考虑入住加护病房，方便进行手术麻醉后的继续照顾。

‧ 半身麻醉：比全身麻醉的风险少，但这种麻醉方法只适用下半身的关节手术，病患有使用抗血小板药物，则至少要停止服药一週。

‧ 监视系统：由于局部麻醉较易引起血管扩张，所以半身麻醉较易引起低血压的现象。除了一般标準监视系统外，由于老年人在麻醉中，血压、心律变化甚快（因心脏储藏功能差），还要额外使用侵入性监视仪器，例如「动脉内血压」来进行持续监控，以便快速掌握血压变化，并且随时测定动脉内血氧、二氧化碳及酸硷的变化与血糖。此外，最好使用中央静脉压（CVP），精确补充水份及电解质。当然，手术中也要持续测量体温，以免发生体温生高或失温风险。

Q7. 什么麻醉方式对高龄病患较好？半身或全身？

A﹕绝大部分的全身麻醉药，都会抑制心肺功能及神智反应。2000年时，《英国麻醉学杂誌》（British Journal of Anesthesia）有一篇关于高龄者，接受髋关节手术作全身或半身麻醉的比较（如下表）。该研究结果发现：半身麻醉有助于减少深静脉血栓、心肌梗塞、手术后缺氧，以及神智不清的发生率；至于全身麻醉，则对中风及手术中低血压的产生机率较低。

综合来看，该研究建议高龄者麻醉仍以半身麻醉为佳。但是由于并非每个手术都可以施行「半身麻醉」，所以当高龄病患因无法施行半身麻醉，而必须施行全身麻醉时，仍具一定程度的风险。

说明：＊表「有意义的变化比较」。资料来源：《英国麻醉学杂誌》(British Journal of Anesthesia) ，2000 年84期450-455 页，作者SC Urwin

高龄者麻醉风险评估的6大因子

事实上，许多风险很难用单一的因素来评估及预测。其中，年龄并非决定风险的唯一因素，但是，以下6 项因子决定了高龄者的麻醉，以及术后併发症的风险：

‧ ASA 等级（高龄者属于第三或第四级风险）。

‧ 手术种类：大手术及急诊手术的风险最高。

‧ 合併多重疾病：例如心肺疾病、糖尿病、肝或肾功能，或是精神异常。

‧ 营养状况不良：白蛋白（Albumin）≦ 30g / l、贫血。

‧ 运动功能指数分数差：METs＜4，或6分钟走路距离少于300公尺。

‧ 活动能力差：例如长期卧床。

‧ 如果精神失智等问题，会影响麻醉的判断及术后恢复的照护。

（本文摘自蔡胜国着，《麻醉真相：手术前的病人笔记，你一定要知道的麻醉计画、用药风险、术后照护……》，时报出版）

2021/10/31