文/陈冠信摄影/影巷26号
00-1010想象一下从鼻腔插入一根塑料管到胃里住一天。吃饭洗澡睡觉不吃会是什么感觉？
据“卫生福利部”最新统计，台湾65岁以上住院人口中，插鼻胃管者多达12万人，占17.94%。也就是说，65岁以上的住院患者，几乎每5个就有1个选择通过鼻腔进食来维持身体所需的营养。虽然在医疗领域极为常见，但鼻饲管却是生命末期最具争议的医疗手段之一。例如，著名作家琼瑶与她的继子女就教师平陶昕是否应该在痴呆症和中风后插入鼻胃管进食发生了冲突。
如果有一天，我们因为某种原因失去了自己吃饭的能力，该不该插鼻胃管？相比纸上谈兵，在家庭医疗领域深耕的医生陈决定尝试自己插入鼻胃管，了解这种医疗方式对患者的身心影响。只有当你亲自做过病人，你才能从新的角度思考人生的艰难抉择。
00-1010“我和护士朋友聊到琼瑶的新闻，想说插鼻胃管这么严重？陈讲述了这次“鼻饲管实验”的启示。对于医护人员来说，插鼻胃管是一项非常基础的护理技能。只要加一点润滑剂，塑料管就能插进病人的鼻腔，插进胃里，即使是医学生也能轻松做到。但教材多以鼻胃管的适应症为主，很少描述患者的实际感受。受邀做插管讲座时，他决定先体验一下。
在医学院的课程中，大部分学生都尝试用假人插鼻胃管。医生亲自“插管”，这是一种难得的体验。陈笑着说，虽然第一次插管不到3分钟就完成了，但插入后不久就有明显的不适，他马上拔了出来。饭后他又试着插了两次，结果胃里的食物都吐了出来，因为管道刺激了肠胃蠕动！就这样，我来回折腾了好几次，第四次插管，才顺利完成喂食，睡了一夜。
他描述说，虽然通过鼻胃管进食不是特别难受，但鼻腔里总有异物感，有时需要张开嘴才能呼吸。除了流眼泪和鼻涕，夜间睡眠也受到影响，很难进入深度睡眠。第二天早上，喝完牛奶后，他把鼻胃管拿掉了。最大的印象是：“能吃到嘴真好！”」
亲身经历过插鼻胃管生活的陈认为，插鼻胃管确实会让病人感到很不舒服。(陈提供)
既然鼻胃管会给患者带来极大的不适，为什么在临床上还这么普遍？陈解释说，插鼻胃管的患者通常因疾病和衰老，或经医生评估经口进食获得的营养不足，容易吞咽困难和咳嗽，需要在大手术或治疗前进食以获得足够的营养等。
虽然鼻胃管具有喂养、给药方便、营养补充快等优点，但陈也提到，很多意识清醒、身体强壮的患者会因为不适自行拔鼻胃管。最后，家属必须约束病人，限制其行动。此外，越来越多的研究也表明，插入鼻胃管并不会降低吸入性肺炎的概率。即使缺乏康复，与咀嚼相关的肌肉，如舌头和嘴巴，也会继续恶化，导致日后误吞的几率更高，恢复经口进食的难度也更大。
编按：灌食用的鼻胃管，是医疗现场最常见，却也经常引起争议的医疗处置之一。知名作家琼瑶就曾因为老师是否要插鼻胃管，和继子女发生冲突。插鼻胃管，究竟是什么样的感觉？居家医疗医师陈乾原，曾尝试自行插鼻胃管，亲身体验患者的感受。不惧谈生死，才有机会在生命的最后做出理想的抉择。
当生命走到最后一个阶段，做或不做一些医疗往往是一个两难的选择。比如你愿意为了多几年的营养而放弃美食的味道吗？能否承受可能全身性水肿的风险，进行静脉滴注，避免脱水？如果获取氧气的代价无法言语，你能接受吗？
一位医师亲自的鼻胃管「被插」体验 最大心得「能经口进食真好」
美国神经外科医生保罗卡拉尼(Paul Carani)曾在其名著《当呼吸化为空气》中描述，该书描述了他患癌的经历，并讨论了
陈指出，从医生的角度来看，如果鼻胃管插入对改变病程、增加康复概率没有帮助，不能让患者过上“自我保证质量”的生活，就要慎重考虑插管的必要性。例如，他的一个病人是一位患有严重痴呆症的祖母。最初，营养学家评估她能从饮食中恢复多少。但插上鼻胃管后，奶奶原有的褥疮等问题并没有好转，随后发生了吸入性肺炎。与此同时，女儿还要照顾病重的父母，疲惫不堪。他认为，在这样的情况下，插鼻胃管意义不大。
如果不插鼻胃管，如何陪伴患者度过余生？陈指出，如果医疗团队评估患者还有部分吞咽功能，家属可以尝试将食材煮软，切成小块，让患者慢慢吞咽。他有一个90岁的老年痴呆症患者，除了儿子，不认识任何亲戚。家人经过考虑，决定不安装鼻胃管，而是少量喂爷爷爱吃的食物。最后，爷爷在家里安详去世，没有太多痛苦。
“通过喂养，家属可以很好的陪伴患者，但这是一个愈合的过程。”陈对说：他还指出，如果吞咽功能不好，又不想插鼻胃管，可以考虑胃造口术，直接通过腹管进食。或者，在受苦的时候
者年事已高、处于疾病末期，本人又没有进食意愿时，也可以只提供水分不餵食，不失为一种善终的选择。
有些家属担心，不用鼻胃管或其他方式积极地给予营养，是不是就等同于让患者「活活饿死」？陈乾原提到，居家医疗的现场，常有许多年迈、接近生命终点的患者。他最大的体悟是，无论人的意志有多强、医疗有多进步，生命往往有自己的出路。
像是他最近有个患者，一位103岁的失智奶奶，因为吃不下、吞不下，孙子强烈要求送医插鼻胃管。然而，在鼻胃管灌食1、2天后，奶奶就自行拔掉鼻胃管，不肯继续灌食。护理师指导家属改用空针少量餵食，至今已8、9个月，奶奶也还平安无事。「时间还没到不会走，时间到了留也留不住。」陈乾原说。
如何拥有理想的告别？ 做最坏的打算、最好的準备
从事居家医疗这几年来，陈乾原观察，愈来愈多民众能认同善终的理念，开始思索临终阶段医疗积极介入的必要性。而随着《病人自主权利法》在2019年上路，医疗体系也从过往「医师说了算」，逐渐赋予患者更多自行选择的空间。
他以自家亲戚为例，罹患帕金森氏症多年的四叔，因为呛咳、呼吸不顺被送至急诊。若在过往，医师无论如何都会插管，才能进行下一步的医疗处置。但四婶表明，不要插管、不要急救，急诊医师便仅安排X光检查。后来，他在前往检查的途中过世，走得乾脆俐落。
根据统计，《病人自主权利法》上路2年以来，实际上预立医疗决定的人不到2万。这样的数据显示，大众或许能认同善终理念，但仍欠缺实际行动。陈乾原认为，鼻胃管可以是开启讨论很好的媒介。先问问家人，有朝一日若无法自行进食，是否愿意插鼻胃管？以此做为起点，逐步深入生死议题，理解彼此真正的想法。当最坏的状况发生时，才能做出符合家人心意的决定。
陈乾原表示，自己未来也打算预立医疗决定。若将来发生重度失智、末期疾病等不可逆转的状况又失去意识，医师才可依法不使用人工营养及流体餵养。
当然，老后最理想的境界是无病无痛，自己和家人都不必为难。在陈乾原的诊所中，贴有一张提醒自己和患者的「身心健康五戒」：吃对、运动、睡好、微笑、刷牙。吃对，是以低脂、少糖、少盐为原则，吃多色蔬果并喝足够的水。运动每週应有3次、每次至少半小时，胸、臂、腹、腿都要动到。睡好和微笑，则是早睡早起，心情愉悦，保持身心稳定。
其中，一般人最容易忽略的刷牙，其实和老后的生活品质关係极大。陈乾原指出，牙齿刷乾净，才能维持咀嚼能力。再加上近年研究已显示，牙周附近的细菌会提高罹患心血管疾病的机率，也会引发身体的炎性反应，导致糖尿病等慢性疾病、影响认知功能。可以说，口腔清洁做得好，需要插鼻胃管的机率也会减少。
「我觉得人怎么生活，大概就会怎么死去。」陈乾原说。修行在日常，好好照顾自己，生命才会有圆满的结束！
2021/03/21
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