文/陈图片来源//Shutterstock
编按：陈欣湄医师分享有位退休病人来门诊，筛检后是典型的胰岛素阻抗，后续意外发现确诊阿兹海默症（失智症的一种）。病人也很疑惑，自己失智了，「为什么医生仍要我减肥？」其实阿兹海默症又称「第三型糖尿病」！一般人若能趁早稳定血糖，避免胰岛素阻抗的肥胖，也能减少老后失智的因子。如何办到？可参考陈欣湄医师推荐的微低碳211餐盘。
我曾经在门诊遇到一个病人。她是一名退休的公立教师。她退休后过着悠闲的生活，但总觉得自己的体重在不断上升。即使退休了，女人还是想穿漂亮的衣服，于是她来到我的诊所，我照常帮她做胰岛素抵抗筛查。
00-1010我先解释一下。有些人会自己检查空腹胰岛素浓度。如果检测报告说低于25mIU/L是正常的，其实我建议不要把25mIU/L作为标准。因为胰岛素抵抗是比糖尿病更早出现的现象，所以我们会用比糖尿病更严格的标准来检查。我们发现最佳空腹胰岛素浓度约为2~10 mIU/L，所以当我在帮助门诊患者做胰岛素阻抗筛查时，我会开始关注10 mIU/L以上的病例。
该患者空腹胰岛素指数高达48mIU/L，用简单的HOMA-IR(胰岛素阻抗值)计算，指数为8.7(属于相当严重的胰岛素阻抗)。但是，最可怕的是，她的血糖指标完全在正常范围内，所以当然不会有检查单位通知她开始注意血糖的调整。
00-1010因为她是非常典型的胰岛素抵抗，所以我开始给她建议治疗政策。
一开始我以为她不愿意配合治疗，因为她每次都没有如期完成作业(甚至，她几乎没有执行)。她虽然没胖，但肯定没瘦。即便如此，她还是会定期来看我们，于是我们成了朋友，经常聊近况。
不知道从哪一天开始，她经常跟我抱怨老师说：“不知道是我真的变笨了，还是老师没告诉我？他最近一直在抱怨我失忆。有时候老两口吵架很正常。刚开始我会安慰她，但是当我发现我在每个诊室听到的内容都是一样的，甚至她的老师抱怨她的记忆力下降越来越频繁，直到她出诊室前的一天，她试着把我告诉她的事情都记下来，但是出诊室的时候她忘记把这张纸条拿出来，我才意识到她的记忆力可能真的有问题！
然后我们咨询了神经内科，经过一系列检查，确诊为痴呆(阿尔茨海默病)，她开始采取相关治疗。虽然她觉得自己的记忆力和反应能力开始提高了，但我还是不断提醒她一定要把减肥计划进行好。
从她的反应中我能感觉到不解：“如果我现在生病了，为什么医生要我减肥？”因为这两个问题可能相互关联，并且恶化！
空腹胰岛素常见标準太宽松 建议高于10 mIU/L就留意血糖问题
年的老年痴呆症，近年来又多了一个“3型糖尿病”的称号。事实上，之前已经发现糖尿病是痴呆的重要危险因素，甚至有人做过统计，高达80%的老年痴呆症患者患有糖尿病。
当然，我们知道糖尿病患者会使心血管循环不畅，这可能是导致老年痴呆症的原因之一。然而，在一些研究假设中，甚至阿尔茨海默病和血糖之间的联系，甚至追溯到糖尿病前期的胰岛素抵抗，都可能影响了这种疾病的发生。
在对阿尔茨海默病患者进行脑部检查时，发现大脑中-淀粉样斑块的沉积比一般人多。因此，在许多关于阿尔茨海默病的医学研究中，研究人员非常重视如何消除这些淀粉样物质。
但实际上，这种淀粉样蛋白是一种最初存在于我们大脑中的代谢物质。我们有正常的生活作息和新陈代谢，也有可能被淘汰。身体会分泌一种叫做“IDE(胰岛素降解酶)”的酶来消除淀粉样斑块。我相信你从IDE字面上就能看出来，它是一种帮助胰岛素降解的酶。
老年痴呆症的产生是异常蛋白质多年积累的结果。如果血液中的胰岛素是活性的，那么身体中能够自动清除-淀粉样斑块的酶(IDE)可能无法清除-淀粉样斑块，因为它将大部分精力用于清洁胰岛素，这将导致-淀粉样斑块沉积随着时间的推移而增加，从而导致痴呆症的发病率增加。
当然，胰岛素抵抗与阿尔茨海默病的关系还需要更多的文献来证实其相关性，但我们不妨回忆一下，我们身边总有一些八九十岁的长辈，头脑清醒，行动自如，说起话来像年轻人，而且大部分都是身体和体重都很均衡甚至偏瘦的人。
所以，两者之间可能确实存在关联。虽然还需要时间来验证，但至少我们知道老年痴呆症是一种相当复杂的脑部疾病。现在医疗先进了，我们还是认为这是一种很难控制的慢性病。
一旦患上这种疾病，家庭就会陷入照顾者和被照顾者的辛苦循环，如果从预防医学的角度来说
度来看，我们能为自己或身边长辈们先做什么，那就是将体态控制好、多运动，甚至减轻因为胰岛素阻抗造成的肥胖问题，也算是替自己或长辈未来可能罹患失智症的机会，拔掉一点风险因子。
如何从饮食减少胰岛素阻抗？如选择生酮饮食宜有营养师协助
关于胰岛素阻抗对应的饮食策略，其实有很多种建议，最常被提到的是「生酮饮食」，利用生酮饮食来处理胰岛素阻抗问题确实能够对症下药。
但临床上以及研究中会发现，很多使用生酮饮食减重的个案，在减重过程虽然可以让体重快速且大幅度的下降，然而当开始回复正常饮食后，又立刻复胖。其中有一个重要原因是，我们周遭的饮食环境对生酮饮食并不友善，生酮饮食要求高比例的油脂，但反观巷口麵店、常吃的西式餐馆、泰式料理，生活周遭触手可及的饮食组成，常与生酮饮食概念相反，是以碳水化合物为主的饮食模式。
「不方便」成为生酮饮食难以执行的重要因素之一，当然，可能你也有听说许多医疗人员并没有相当推荐生酮饮食，主要原因是担忧生酮饮食对糖尿病患者可能产生的急性副作用，因此若你真的想要执行生酮饮食，我会建议你找一位营养师或医疗人员同步监控身体状况，千万不要瘦了体重却坏了身体。
除了生酮饮食外，有没有对于胰岛素阻抗的病人一样有帮助的饮食策略呢？我在开始减重门诊前，认真研读许多饮食建议的资讯，像阿金饮食、生酮饮食、地中海饮食……其实在营养学的浩瀚领域中，他们设计了很多对应不同需求的策略，许多种类的饮食组成都被拿来做减重讨论用，其中我最专注观察的，是哪些严格执行6个月、2年这种「长期」的体重变化。
容易长久执行的微低碳211餐盘 减少快速的血糖震荡
诚如我一直不断提到的「减重并非是一朝一夕的事，你必须将它放入生活作息中，否则身体就像溜溜球般，减重时体重下滑了，但一个不留神体重又溜上来」，最后我将胰岛素阻抗合併许多种类的饮食组成「混搭」出一种多数人比较容易执行的饮食法—「微低碳211餐盘」。
先说一下这个餐盘的核心目的，卡路里控制减重法最容易遇到的瓶颈就是「吃太少而感到肚子饿」，生酮饮食及阿金饮食最容易遇到的瓶颈就是「生活中执行不易」，能不能在这两个问题中找到一个可能的平衡点？
因为我不是营养师，因此在这方面的着墨可能不能像营养师那般周全，仅针对胰岛素阻抗病人的问题设计一个较能简易执行的饮食组成。
诚如前面提到，胰岛素阻抗的个案对于身体的血糖震荡较敏感，倘若身体反覆出现高度的血糖震荡时，体内的胰岛素也会随波起舞（身体反射动怍：侦测到血糖上升，胰脏内的胰岛素就会开始分泌）。因此搭配胰岛素阻抗治疗的饮食策略，必须好好考虑这个层面。
下图显示，当我们进食碳水化合物、蛋白质、脂肪时，体内的血糖会在不同时间上升，并且升高幅度不同。
碳水化合物的血糖上升最快，大约在2小时内达到高峰；蛋白质跟脂肪血糖上升较缓慢，大约要到第3和第4个小时血糖才会上升（并且上升幅度不及碳水化合物高），尤其是脂肪，当摄取脂肪后体内的血糖上升慢且幅度低，这也可以解释为何生酮饮食效果迅速的原因之一。
在胰岛素阻抗个案的减重过程中，我会建议他们每一餐选择的食物尽量减少快速的血糖震荡。
「微低碳211餐盘」就是综合上述减少血糖震荡、大量有益的营养素摄取、不挨饿的方式：
微低碳211餐盘 食物配比与饮食顺序
1. 调整每餐食物组成比例
若将餐盘分成4等分
a. 2等分：蔬菜（一餐要3种以上的蔬菜）
b. 1等分：蛋奶鱼肉类（建议白肉，例如鸡肉、鱼肉更佳）
c. 1等分：碳水化合物、水果（例如：糙米饭，减少精緻澱粉摄取）
d.其他：脂质，尽量选择好油，不用刻意限制摄取量（例如：饭菜必须使 用油质进行烹调，你不用刻意将食物过水去除油脂，也不需要刻意增加大量油脂摄取），倘若你想要吃坚果，请将坚果均匀地洒在每1等分上。
2. 饮食顺序
蔬菜类、蛋白质优先进食，再来才是碳水化合物（脂肪其实混在各种食物中，所以饮食顺序就不强调了）
3. 补充：最后再吃甜点
续上个部分提到的少量多餐个案爱吃的甜点、蛋糕、饼乾，就如 我说的减重应该是养成一辈子的计画，我不可能要求你一辈子不吃那些甜点、蛋糕。但我想请你在「正餐的最后」再来摄取这些甜点类。
坦白说，我设计的饮食组成比较难用三言两语、制式化规定完整陈述，我常会依据个案的饮食个性微幅调整，并且请你不要期待这个方式能立即看到减重成效，它的减重效果是缓慢的，通常需要搭配其他方式才能加乘它的效果。
然而，我仍然鼓励一般想要「维持体重」的人可以考虑改用这样的饮食方法，核心目的是稳定我们的血糖，蔬菜类中富含的膳食纤维具有稳定血糖震荡的作用，又可增加饱足感，还同步摄取到所需要的各种营养素及矿物质。
因此在我的治疗建议中常会善用此点，鼓励不太喜欢吃蔬菜的人多吃。你可能有注意到，我将「水果」放在碳水化合物区，由于水果含有果糖、蔗糖、葡萄糖，某些水果尤其含糖比高，因此我将水果归在碳水化合物区，然而水果内除了糖分外，还含有丰富的营养素、矿物质及膳食纤维，因此仍可以适度摄取，只是要注意分量和吃的时间。
（本文摘自陈欣湄着，《其实你胖得很冤枉：家医科女医师教你重启健康体重基础阈值，身体自然瘦》，如何出版）
2021/06/28
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