covid 视频(covid新闻)

文/陈冠信图//Shutterstock

编按：2021年国内突然升温的COVID-19疫情，让人体会生命的无常。当病况发展不乐观时，到底要不要接受急救措施或使用维生设备？末期重症病人努力撑下去，是否真的是最佳的选项？《50+》採访了台大医院、奇美医院两个医学中心的缓和医疗病房主任姚建安、谢宛婷，探讨临终抉择的两难。思索死亡，才能好好生活。

2021年5月下旬，台湾省新冠肺炎疫情迅速增加，每天确诊人数达到数百人的高峰。在社交媒体上，有一个故事在一家医疗中心的急诊室流传：一位患有新冠肺炎的阿姨签署了DNR(心肺复苏)意向书。入院两天后，她的血氧水平下降到79%，只有一般人的80%左右。同时，她患有严重的气喘和进食困难。

随着病情越来越不乐观，护工再次询问姨妈是否再次和家人商量不急救的决定。在通过视频与家人交谈后，我的姑姑告诉护师，“他们希望我活着，我也想活着。”医疗队立即开始急救，准备给病人插管。

这个故事后来被媒体报道，得到了很多回应。不少网友留言：“阿姨，加油！”，“一定要更好！然而，奇美医院姑息治疗中心主任谢婉婷提出了不同的观点：“危重病人努力生存的故事真的很感人。但是有没有人告诉我阿姨，她得救后的世界会是什么样子？“最后的选择往往比人们想象的更难。

00-1010当新冠肺炎病情恶化时，你想进行急救吗？台大医院缓和医疗病房主任简瑶安强调，《安宁缓和医疗条例》或《病人自主权利法》只适用于“末期”患者3354，也就是受了重伤，被医生认为无药可救，近期内死亡不可避免的人。如果病人还有治愈的希望，即使他已经老了或者病得很重，医疗队也没有权利剥夺他接受治疗的机会。

他指出，新冠肺炎不像癌症和痴呆症等常见慢性病。新发疾病的病程发展迅速且迅速，充满变数。能否治愈，医疗团队很难给家属一个绝对的保证。目前医疗团队在医疗量还能承受的前提下，不会轻易放弃病人。他打个比喻说：“就像一个溺水的人被送到急诊科，我们一定要救。」

然而，谢婉婷指出，即使对于像新冠肺炎这样从未见过的传染病，是否进行急救也不仅仅是一个“不急救就生或死”的选择题。患者和家属更应该进一步思考的是，接受急救措施后，我们最终希望达到怎样的生活状态？

她解释说，新冠肺炎的重病致死通常是这样的：病毒破坏肺泡和红细胞，肺功能逐渐恶化。如果血氧浓度继续下降，应考虑使用生命支持设备。当患者开始服用大剂量类固醇药物抑制肺部炎症反应，且血氧浓度低于90%(一般为95%或更高)时，说明病情已由中重度发展。

使用耶尔克膜、插管、呼吸器等急救措施后有两种可能。

重症患者急救不急救 不只是「要死或要活」的单选题

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谢宛婷指出，医师虽然无法告诉患者和家属「肯定会好或不会」，但仍可根据年纪、慢性病史、隐形缺氧时间、胸腔破坏程度等指标，判断病程走向和治疗的可能结果。

急诊室阿姨的故事，也在医护社群中引起一番讨论。谢宛婷转述重症科医师的看法，「被COVID-19病毒破坏的肺，会留下很多终生后遗症。」即使患者靠着维生设备活下来，也可能因为肺部严重受损，无法脱离呼吸器生活。或者，拿下呼吸器后，又因免疫力不佳感染细菌性肺炎等併发症，再度面临「是否要插管」的困境。

她指出，临床上常见的两难是，当医护团队提出急救的选项时，哀伤又着急的家属多半会同意使用。然而，双方的认知却有相当的落差。家属的期待是患者能完全康复，重拾发病前的生活品质。但医师可能在插管前就知道，患者就算活下来，正常生活的机率微乎其微。「当结局超乎家属预料时，他们回想当初的决定，也许会觉得一点都不值得。」

安宁不是放弃治疗！缓和医疗如何让重症患者的身心灵更舒适？

不只急诊室阿姨，在加护病房，重症患者做了不急救的决定后又反悔的情况，其实并不罕见。谢宛婷认为，生死是大事，当事人会犹疑不定可以理解。然而，很多时候病人的动摇，是因为难以承受身体的痛苦。「这是临床上很大的遗憾。」

她分析，随着重症患者的病情恶化，在血氧浓度下降的同时，常会伴随着疼痛、呼吸急促等症状，需要吗啡等止痛药物缓解。但若主治医师经验不足、或者缓和医疗团队没有即时介入，很容易忽略这点。她直言，「现在还是很多医护人员会告诉阿姨这样的病人，你就是不插管才会这么痛苦。病人当然后悔要求插管。」

许多民众对安宁缓和医疗有所误解，认为不使用维生设备，代表放弃治疗，只能等待病人自然死亡。但事实上，缓和医疗能提供末期病人身、心、灵的支持性照顾。谢宛婷举例，吗啡可以解除病人呼吸困难、喉头痉挛的不适，镇静药物则可以让器官衰竭的病人平静，不会躁动、谵妄。国际已有相关指引，COVID-19重症末期的患者，一样可以用这些药物缓解临终前的不适。

除了用药，姚建安也提到，心灵的疗癒是缓和医疗的强项。当病人恐惧、害怕时，医护团队的陪伴，可以让病人知道他并不孤单。当近期的死亡不可避免时，专业的临床心理师会带着病人做生命回顾，让他没有遗憾与悬念地离开。

他强调，安宁缓和医疗不应和「等死」划上等号。有治癒机会的急性疾病患者，若在治疗过程中有缓和医疗团队的协助，身心都会更舒适。」

为何该安宁的人「不安宁」？末期定义没共识、医疗团队沟通不良都是原因

理论上，每个已签署DNR或预立医疗决定的末期病人，都有不急救、不使用维生设备的权利。但在医疗现场，却不是每个病人都能照自己的心意，走完人生最后一程。

无论是《安宁缓和医疗条例》或《病人自主权利法》都规定，应由2位专科医师判断病人已达疾病末期状态，才可不施行心肺复甦术或维生医疗。然而，怎么样的状态，才能称得上是「末期」？

「不用等COVID-19疫情爆发，我们在临床上就常碰到两位医师无法达成共识了。」谢宛婷苦笑。

她指出，医师之所以意见分歧，除了医疗专业的看法不同，许多时候也和健保的给付规定有关。健保给付的安宁疗护，对于「末期」有极为明确的定义。例如，肺部疾病的末期病人，需要符合氧气分压小于55C毫米汞柱、或第一秒吐气量小于预测值的3成等，才能申请安宁疗护。即使病况严重，不符合这些数据标準，都可能让医师判定病人「不算末期」。

病人不符合健保给付的末期定义，很可能会使医疗团队后续提供的缓和医疗照顾服务被健保署核删，不予给付。对医护人员而言，相当于「做白工」。僵化的制度碰上多变的疾病，常导致令人无奈的结果。以COVID-19为例，经治疗后可能康复的急性传染病，就不属于健保给付定义的「末期疾病」。「健保给付的条件，绝对会影响医师的临床判断。」谢宛婷点出医疗实务的现实。

另一个问题，则是患者的主治医师和安宁缓和医疗团队未必能顺畅沟通。谢宛婷指出，只要主治医师同意，病人在接受积极治疗的过程，也可适当使用吗啡等缓和药物，舒缓不适。然而，并不是每家医院，都有良好的跨科合作管道。「不同专科医师，经验和立场势必有差异。双方过往的沟通状况，会直接反映在病人的治疗结果上。」她说。

她认为，目前最迫切的议题之一，是如何给予决定不接受急救与维生医疗的COVID-19重症病人良好的照顾，并且让隔离中的家属得到充分的资讯。由安宁缓和医疗团队即早共同介入、或委由专责社工师负责后续追蹤、关怀家属，都是可行的做法。「家属如果了解使用维生医疗是如何延长死亡的过程、带来痛苦，可能就不会要病人不计代价地撑下来。」

疫情下人人都该思索的临终议题  如何做最坏的打算、最好的準备？

突如其来的COVID-19疫情，大幅扭转了人们习以为常的生活，临终现场亦然。过去，家属可以陪在临终的病人身旁，甚至带他回到家中，在最熟悉的环境中离开。但COVID-19重症离世的病人，不仅无法见家人最后一面，还要在24小时内火化下葬。临终时不在身边，连后事也不完整，家属心中的失落不难想像。

「疫情下的临终一定是不完美的，我们只能尽量减少遗憾。」谢宛婷说。在专责病房，医护人员大多是用视讯设备让病人和家属联繫。除了远端通话外，国内外医护团队也设想替代方案，让病人感受到温暖的陪伴。例如，将温水灌入塑胶手套、放在病人手中，可模拟真人握手的触感；也有医院让娃娃穿上护理师的制服，放在失智奶奶的病房，降低她的不安感。

安宁缓和医疗有所谓「四道」的观念，病人与家人道歉、道谢、道爱、道别过后，才能无憾地离开。姚建安指出，这4件事并不只是临终阶段该做，平时就应在生活中落实。甚至更进一步思考，如果突然离世，有哪些事情该交代？是不是有该说的话还没说出口？针对最坏的情况，提前预做準备。

此外，多数健康的人，很少主动思考自己面临生死关头时，可能面临哪些两难的抉择。谢宛婷观察，或许是担心家属难以接受、误会医疗团队没有尽力救治，医师和家属往往是「拖到最后一刻」，甚至连呼吸器、叶克膜都已经拿出来了，才开始讨论要不要急救、使用维生设备。

但是，COVID-19病毒变化莫测，染疫的病人会不会因重症离世，谁也说不準。

谢宛婷建议，不必等到确诊，大家都可以和身边的人讨论，如果有天真的需要使用维生医疗才能延续生命，你的想法是什么？

即使来不及签署正式的法律文件，也可以清楚告知家人自己的心意，减少可能的遗憾。

她也认为，儘管签署了DNR意愿书或预立医疗决定书，仍有可能因为医师无法达成共识、医疗团队、家属间的沟通落差等因素，导致当事人必须接受自己不希望使用的维生医疗设备。

但是，这些法律文件仍有其实质的保护效果。倘若患者的病况变差，医师也认同当事人已进入「末期阶段」，有DNR意愿书或预立医疗决定书，才有依据可以撤除维生设备。

COVID-19的出现，让人们意识到，死亡似乎是生命中必然存在的风险。姚建安指出，永远都要做最坏的打算、最好的準备——「我们全然没有放弃或是消极的意思，而是最糟糕的发展你都想过了，就没什么好怕的。」置之死地而后生，认真面对死亡，更能好好活着。

2021/07/07