文/蔡图//Shutterstock
00-1010无论手术大小，麻醉都有一定的风险，因此如何降低麻醉风险自然成为手术成功的重要关键。手术前如何做好风险评估？毕竟麻醉风险每降低一分，安全性就增加一分！
麻醉医师会在术前麻醉访视时评估患者的麻醉风险，并将风险等级结果告知患者及家属。但如果你恰好是麻醉医生认定的“麻醉高危患者(ASA2，MET4)”，一般的处理方法是：除急诊手术外，医生会尽量安排其他检查和其他科室会诊，等到情况稳定后。
这时候医生会进行更详细的检查，争取更长的准备时间。检查项目包括心肺功能检查(超声心动图、肺功能检查)及相关专科会诊。一方面，用药是为了改善病人的病情；另一方面，鼓励适当的运动和肺功能的自我训练，以降低麻醉风险水平。
编按：手术麻醉如何降低风险？麻醉医学、心脏麻醉、小儿麻醉专家蔡胜国医师详尽说明病患可提前为自己做的6个準备，为自己降低风险。尤其年纪大、肺功能不佳、高危险群病人，更需要自我呼吸训练。而手术麻醉前哪些药必须事先停药，哪些药必须持续吃？都应该加以了解。
术前肺功能检查是对麻醉风险高的患者的重要评估。简单来说，肺功能检查主要用于评估和治疗肺部疾病，也是选择手术和麻醉方式的重要依据。既能提高麻醉的安全性，又能预防术后并发症。
在肺功能的评估中，肺活量计是测量患者用力肺活量(FVC，Forced Vital Capacity)最常用的工具，即患者在最大吸气量后尽可能快地呼出的空气量。
成年男性正常最大吸气量(FVC)为4.755.5升，女性为3.253.7升。至于成年男性，第一秒的“FVC1”为3.54.5升，女性为2.53.25升。
肺功能正常的人可以在第一秒呼出80%的FVC (FEV1)。因此，当FEV1/FVC小于0.7时，说明患者有呼吸道阻塞的症状。当FEV1 /FVC小于0.5时，表明患者有严重的呼吸阻塞。
为什么呼吸道梗阻会影响麻醉的安全性？这是因为细支气管的阻塞会导致通气不畅，氧气影响肺泡和二氧化碳的气体交换，使二氧化碳分压升高，动脉血中氧气分压降低，产生“呼吸性酸中毒”。
如果情况严重，病人会缺氧，增加麻醉风险。所以麻醉前，麻醉风险高的患者一定要先治疗，改善肺功能。如果患者平日服用支气管扩张剂，一定要继续服用，切不可停用，以免增加麻醉风险。
如需急诊手术，麻醉医师应拟定更好的麻醉方案(方案中有延期手术麻醉的申请)。比如在麻醉方面，可以通过完善的监测系统来降低高麻醉风险患者的风险。
一般来说，这些监测系统会使用有创动脉血管置入(作为动脉血压的监测)、中心静脉导管或Swan-Ganz导管置入(作为中心静脉压或肺动脉压(楔压)的连续监测、作为体液水或血容量的补充、或作为使用血管收缩剂的参考)来维持稳定的心肺功能。
当然，术后适当的疼痛控制和重症监护中心的适当护理，也可以加强麻醉风险高的患者心肺功能的稳定性，进一步降低风险。有些医院甚至用经食管超声心动图来监测病人的心脏收缩功能。
00-1010当然，降低麻醉风险高的患者的风险，不仅麻醉医生和后续医疗团队要努力，患者自身也要尽力配合。以下是你作为病人在麻醉前可以做的一些准备：
1.接受手术和麻醉教育。
2.接受“继续或停药”的建议。可“持续服用”的药物包括：降压药、支气管扩张药；必须停用的药物包括：中药、NSAIDs如含阿司匹林的镇痛消炎类药物、波立维(保栓通)、华法林(华法林)抗凝药和降糖药。
3.适当运动，休息，减肥。
4.用肺活量计做自我呼吸训练。
5.戒烟戒酒2个月。
6.手术前8小时开始禁食。
麻醉前的重要评估 肺功能特别检查
麻醉前自我呼吸训练有助于增强呼吸肌的力量，改善肺功能，增加准备手术患者的肺活量和血氧浓度。尤其是对于即将进行肺切除手术的患者，由于麻醉时必须使用单肺麻醉，这可能会使功能不佳的肺部问题加重。
事实上，肺功能的好坏不仅影响手术的成功，还会降低患者的术后死亡率。
极大的帮助。这是因为在手术后，由于手术部位（特别是胸、心脏及上腹部手术）、麻醉过程（特别是长时间麻醉），以及伤口疼痛或因使用鸦片类止痛剂等因素影响，恐怕会造成病患术后呼吸功能变差。
一旦肺功能不佳，最后很容易造成所谓的「手术后肺併发症（Postoperative Pulmonary Complications，PPC）」，像是肺炎、肺塌陷、肺扩张不全、支气管痉挛、呼吸衰竭等，容易增加术后死亡率。所以，手术麻醉前的呼吸自我训綀，是可以降低术后肺部併发症的风险。特别是年纪大、肺功能不佳，或是进行胸部、心脏，以及上腹部手术等高危险群病人而言，术前的自我呼吸训练就显得至关重要。
利用肺量计的自主呼吸训练，主要是训练病人的深呼吸及咳嗽能力，有助于肺部的扩张、增加血氧循环，藉以预防併发症的产生。医界目前习惯採用以下2种协助病患「肺扩张」的自我呼吸的训练方法：
1. 激励型三球肺量计（Flow-oriented Incentive Spirometer）
它是利用缓慢且很深沉的吸气，首先将计量器腔内一个球吸到顶（约600 cc 的肺活量）；笫二次时，再用力把第二个球（约900 cc 的肺活量），以及第三个球（约1,200 cc 的肺活量）吸到顶，且要能维持3秒钟的时间。接着放松后，再训练咳嗽2 ∼ 3次，如此重覆维持每次5 ∼ 10下的训练（下图）。
激励型三球肺计量计训练法。
2. 容量激励型肺量计（Volume Oriented Incentive Spirometer）
这套训练法的原理及方法与第一种十分雷同，利用缓慢地用力吸气，以带动计量器腔内的活塞，一直到达到最大的吸气量刻度，并且维持3秒钟的时间。再训练咳嗽、重複训练，每次可进行5 ∼ 10 下的训练（下图）。
容量激励型三球肺计量计训练法。
手术麻醉前 必须停用与必须持续使用的药物
此外，大家或许也很好奇，既然手术麻醉前有禁食及禁止喝水的规定，那么，也会有禁止服用的药物吗？
1. 必须提前停用的药物
手术前既然有禁止水份的摄取，那就有可能会影响药物的服用。但更重要的是，有些慢性病患者长期服用的药物，也会在麻醉安全性的考量下，提早停止服用。
‧ 预防脑中风或心脏血管疾病，而服用的抗凝血剂（华法林—Warfarin）、抗血小板药物（保栓通—Plavix），或含有阿斯匹林（Aspirin） 的止痛消炎药物—NSAIDs（ 例如COX-II、Arcoxia、Ibuprofen）药物等，至少须停用5 日，以避免手术中流血增加。如果担心不继续服药，可能会危害心脏及脑血管疾病，可以在术前一週，改用皮下注射短效抗凝血药（Fragmin）代替，一直到手术当天才停止。
‧ 中草药：主要是会降低血糖，以及具有抗凝血剂作用的中草药，在手术前2週就要停用。
‧ 会造成麻醉中，与神经肌肉阻断剂产生拮抗作用，治疗阿兹海默症的胆硷脂酶抑制剂（Cholinesterase Inhibitors）。
‧ 因为具有抗胆硷（Anticholinergics）作用，会与其他抗胆硷药物产生加乘作用的精神科抗忧郁药TCA（Tricyclic Antidepressants）。
还有与吗啡类的止痛药共用，会引起高血压的MAO Inhibitor 类药物都要停用。
‧ 糖尿病药：目的是为了避免麻醉手术中，病人因为血糖过低而发生危险。
‧ 骨质疏松药—Raloxifene（Evista）：它是一种选择性雌激素受体调节剂（Estrogen Receptor Modulator)），会增加血栓的危险性。
‧ 乳癌化疗药Tamoxifen：因为会增加血栓的危险性。
‧ 口服避孕药：因为会产生静脉血栓，以及造成心肌梗塞或中风危险。
‧ 减肥药、各种保健食品：可能会影响心血管正常功能，并且产生相关併发症。
‧ 男性性功能障碍药物：例如威而钢（Viagria）、乐威壮（Levitra）等药物，会对心脏血管产生负向作用，造成病人低血压。所以，至少要停药三天。
2. 必须继续服用的药物
以下是为了麻醉安全，病人不能停止服用的药物。
‧ 治疗高血压及心律不整的药物：为了避免在手术麻醉中，会引起「反弹性」高血压或心律不整，所以，医嘱必须长期使用的Beta-blocker 药物。至于治疗阵发性心室上心搏过速（Paroxysmal Supraventricular Tachycardia）、心房扑动（Atrial Flutter, AF），或是治疗心窒纤维颤动（Af），具长效作用的Amiodarone 及Digoxin，都必须继续服用。
‧ 至于Statin 药、降血脂药也可继续服用，可降低麻醉中心脏病发作的机会。
‧ 不论是口服或喷雾式类固醇类气喘药，因为可以减少手术期间气喘的发作，也必须继续服用。
‧ 可减少手术期痉挛发作的抗癫痫，或是抗痉挛药物。
‧ 甲状腺要长期服用的药，对于功能亢进的病患可减少麻醉中甲状腺风暴（Thyroid Storm）併发症，对于功能不足的病患，则可避免低血压的发生，所以也必须持续服用。
‧ 抗帕金森药物：因为突然停用，会让病人转回帕金森症的僵直、高热等现象。
最后提醒一下，不能停止服用的药物，必须在术前2 小时内，用少量的白开水服用。
麻醉手术前除了禁食，连水也不能喝？
手术前8 小时禁食，完全是为了避免麻醉诱导时，造成胃内的胃酸及食物会吸入肺部，导致严重肺炎，影响手术麻醉的安全。
但这个「术前禁食8 小时」的规定，还会视病患的年龄大小而定。
一般来说，手术前禁止水分的摄取，与禁食的时间不同，但仍有限制及例外。例如麻醉4小时之前，病患只能喝清水、非牛奶类的饮料或果汁。此外，假设是胃肠方面的手术，禁食的规定可能会超过12小时或更长。甚至为了安全起见，还会置放胃管，将胃内物抽空（但这类病人在手术前，需有静脉输液补充）。
也许读者会心生疑问：手术前长时间的禁水，会不会影响身体脱水，或体内电解质不平衡吗？事实上，在进行麻醉时，麻醉专科医师会同时给予病患静脉输液补充，以维持水份电解质的平衡。病患大可把这样的烦恼，交给麻醉专科医师。
（本文摘自蔡胜国着，《麻醉真相：手术前的病人笔记，你一定要知道的麻醉计画、用药风险、术后照护……》，时报出版）
2021/12/09
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