“奶奶！为什么感觉不到？——谈糖尿病周围神经病变

在2012年的电视广告中，那句“奶奶！怎么感觉不到？”，让很多人印象深刻。小女孩骑着自行车碾过奶奶的脚，奶奶一点反应都没有。从医学角度来说，双脚感觉的消失很可能是周围神经病变的征兆，而糖尿病是周围神经病变的最大诱因。到底什么是糖尿病周围神经病变？怎么才能预防呢？

什么是周围神经病？

周围神经是相对于中枢神经的名词。中枢神经主要指大脑和脊髓，其余称为周围神经，包括感觉神经、运动神经和自主神经。如果神经有病变，原有的神经功能可能会丧失。

周围神经病变的原因很多，不同的周围神经病变，根据受影响的神经不同，症状也有很大的不同。这些症状可以单独出现，也可以组合出现。

1.感觉神经病变：包括本体感觉、触觉、振动感觉以及异常的温度和痛觉。在本体感受部分，患者走路的步子可能会特别重，因为感觉不到自己的脚离地板有多远，所以走路的时候会把脚抬得很高，脚步很重。此外，洗脸或洗澡时也有可能摔倒，因为患者闭眼时无法平衡。在温热痛的部分，患者往往会在不知情的情况下受到伤害，或者感觉到电击般的疼痛，或者剧痛。

2.运动神经病：最主要的表现是肌肉无力。如果有这种情况，可以观察弱势的情况是否对称，发生的顺序是从近端到远端还是从远端到近端。

3.自主神经病变：症状很多，包括大小便失禁、性功能障碍、体位性低血压、耐热性下降等。

什么是糖尿病周围神经病变？

导致周围神经病变的原因很多，其中糖尿病是最重要的原因。大约一半的糖尿病患者最终会发展成周围神经病变。

那我们怎么诊断呢？中华民国糖尿病协会对糖尿病周围神经病变(DPN)的基本定义是：糖尿病患者在排除周围神经病变的其他原因后，仍表现出周围神经功能异常的体征和症状。临床医生的主要诊断方法是删除。如果找不到其他可能导致周围神经病变的原因，就会被诊断为糖尿病性周围神经病变。

糖尿病周围神经病变有多种类型，不同类型可能合并。远端对称性多发性神经病(DSPN)是最常见的一种：

1.远端对称性多发性神经病(DSPN):“感觉神经病”是主要形式，其位置是对称的，通常从远端开始，下肢比上肢更早受累。感觉失落或疼痛会类似于“戴手套”和“穿袜子”(如下图)。患者可能主诉感觉异常，如烧灼感、针刺痛、麻木等。有些人甚至有异常性疼痛，他们对一般不会引起疼痛的触觉刺激也有疼痛反应。随着病程的进展，平衡感会逐渐变差，导致走路不稳，容易摔倒。更严重的话会出现肌肉无力。

stify;">2.自主神经病变（Autonomic neuropathy）：以自主神经症状为主的神经病变。因自主神经影响身体上下多个器官，患者可能会出现心血管、肠胃道、生殖、代谢等问题。例如，姿势性低血压、肠胃蠕动问题（如便祕、腹泻）、排尿不顺、性功能障碍、流汗习惯改变等症状。

3.局部性神经病变（Mononeuropathy and/or Radiculopathy）：相对以上两种，此类型影响单一神经或神经根，是「不对称」的神经病变，为最少见的类型。除了会有感觉丧失以外，通常不适感也会包含疼痛、肌肉无力。若侵犯脑神经，可能会出现複视的症状；侵犯单一周边神经，则有可能造成腕隧道症候群。庆幸的是，这种类型通常在6-12个月后会自行痊癒。

糖尿病为什么会造成周边神经病变？

目前科学上推论造成糖尿病併发症的原因即是「慢性高血糖」。我们都知道葡萄糖是体内代谢运作的一个重要元素。在正常情况下，葡萄糖在血中和组织内会达成一个平衡；但是在血糖过高的情况下，组织会产生过多的糖化终产物（Advanced glycation end products, AGEs），进而破坏血管的内皮细胞。因为周边神经的周围有许多小血管，当长期的血糖过高，周围的小血管就会被破坏，周边神经得不到营养，就有可能会失去原本的功能，例如上面提到对称性的感觉丧失、肌肉无力或平衡感变差的情况。

除了「慢性高血糖」之外，其他可能会造成糖尿病周边神经病变的危险因子还包括：BMI高、抽菸、心血管疾病、高血脂和高血压。因此，在预防糖尿病周边神经病变上，不只要控制血糖，也要努力改变生活型态。 

我有糖尿病，未来真的会出现周边神经病变吗？

糖尿病有许多併发症，大致上可以分为三个大类：小血管病变、大血管病变、与血管无关的病变。其中，小血管病变又分成三种：视神经病变、周边神经病变以及肾病变。

今天我们提到的是小血管病变中的周边神经病变，会产生感觉丧失的情况。乍听之下，感觉丧失不一定会影响生活，但若出现以下情况，那就有可能造成非常严重的后果。糖尿病的病人因神经受损较容易受伤，受伤又感觉不到痛，加上免疫低下，他们比正常人感染的机率更高。如果同时又有大血管病变中的周边动脉阻塞性疾病（Peripheral arterial occlusive disease, PAOD），造成血液回流不顺，下肢就有可能出现不易复原的慢性感染伤口，最后甚至要截肢。

也许不是每个人都会产生这么严重的併发症，但我们可以确定的是：一旦血糖没有控制在标準值内，长期下来就有产生病变的风险。即使没有周边神经病变或下肢栓塞坏死，也有可能出现视力缺损、心肌梗塞、中风等其他血管病变的症状。因此，如何在併发症发生前做好万全的準备，就是一个糖尿病病人很重要的课题！

如何预防糖尿病周边神经病变？

预防糖尿病周边神经病变，可以从血糖控制与生活型态改变着手：

1.血糖控制：最重要的一点！一般来说，糖尿病患者的血糖控制目标是，空腹血糖至少在130mg/dL以下，饭后血糖在180mg/dL以下，而糖化血色素则最好于7%以下，年轻一点的患者最好控制在6.5%以下。

2.生活型态改变：运动及饮食对第二型糖尿病患者非常重要。除此之外，血压最好控制在140/90mmHg以下，也要控制高血脂、避免抽菸喝酒。

3.饮食建议：蔬菜、水果、全麦、豆类、低脂奶製品、高纤维/低糖饮食。

结语

目前糖尿病周边神经病变并没有治癒的方式，能做的只有症状的缓解以及伤害的预防。举例而言，针对温痛觉丧失的病人，不可以自己剪指甲、不能自己去试热水；针对本体感觉丧失的病人，尽量在家里设置扶手、尽量不要闭眼做事。

糖尿病周边神经病变，一旦发生就不可逆了！因此，在併发症还没发生前就做好预防工作，才是最重要且根本的解决方法。若自己或身边的家人朋友有糖尿病，千万要注意血糖的控制，并努力改善生活型态。否则有一天突然变得像电视广告上的阿嬷一样，脚踏车压过去都没感觉，到时候后悔就来不及了！