发热皮疹的孩子不少见,但这一例的诊断让人挠头

#非常病例#

#非常病例#

前几天在微博分享了这么个病例,出了这样一道题:(如下图)

发热皮疹的孩子不少见,但这一例的诊断让人挠头

现在把病史再说得详细一点再来分析一下大家的结论:

三岁的男孩,既往体健,最近刚上幼儿园,这是最近第一次生病,每天除了VitD没吃过别的药,近两天吃了咖喱和辣椒。

第一天早上妈妈发现他肩部有疹子,脸上不光滑,以为是痱子。于是当天还接种了灭活的脊灰和流感疫苗(第三年接种)。下午开始发热37.5℃,腿上脚上也长出红色疹子。开始1-2天出的皮疹的主要是红斑性的皮疹(如下图)。

发热皮疹的孩子不少见,但这一例的诊断让人挠头

第二天皮疹逐渐由红斑变成了(如下图)这样大片的红疹,且有鸡皮样的改变,呈猩红热样疹模样。有颈部淋巴结肿大。去医院复诊诊断疑似猩红热,开了阿莫西林。还开了西替利嗪和炉甘石洗剂,但止痒效果不好。

发热皮疹的孩子不少见,但这一例的诊断让人挠头

第三天就诊查了血常规白细胞及中性粒细胞CRP是正常的(如下图)。

发热皮疹的孩子不少见,但这一例的诊断让人挠头

继续吃阿莫西林共5天仍没有退烧,体温最高38.9。第六天诊断是细菌感染引起的中毒性红斑,复查血常规(如下图),医生说在变严重(我觉得并没有),建议输液,家长拒绝,自行换了阿莫西林克拉维酸钾一天,开始退热。

发热皮疹的孩子不少见,但这一例的诊断让人挠头

没有咽痛,没有杨梅舌,没有口唇皲裂和手指硬肿,没有咳嗽流涕。精神食欲都很好。

发病第七八天,手脚变得非常粗糙(实际上这个粗糙就是手背上皮疹的一种表现),而且全身开始大面积的糠屑样脱皮以及手指的指套样脱皮。(如下图)

发热皮疹的孩子不少见,但这一例的诊断让人挠头

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发热皮疹的孩子不少见,但这一例的诊断让人挠头

发病两周复查血常规跟之前变化不大,还查了尿常规和肝功心脏冠脉彩超都是正常的。脱皮也在恢复中。

这个病例大家都很感兴趣,纷纷发表了自己的观点,虽然不一定对,但微博粉丝们的热情让人感动啊赞赞赞!还有不少催更要答案的。

下面就对大家的结论分析一下:

1.支原体感染:之前的微博写错了,我把克拉维酸钾看成了克拉霉素。所以他们觉得发热用了六天阿莫西林无效,用了克拉霉素一天就退烧所以得出的结论吧。确实支原体感染也可以有皮疹等肺外表现,但没有呼吸道症状,仅有发热和皮疹还是不首先考虑支原体问题,况且病程近一周,很多自限性疾病也趋于恢复,不能说用了一天克拉霉素退烧,就一定是它起了作用。

2.猩红热:这个答案最热门,猜的人最多。确实发热、猩红热样疹、糠屑样脱皮及手指膜样脱皮都是猩红热的常见表现。但是早期的红斑样皮疹不支持猩红热,猩红热一开始就是鸡皮样改变。没有咽痛扁桃体红肿也不明显,白细胞和中性粒细胞CRP都不高,阿莫西林五天都无效,第六天用了阿莫西林克拉维酸钾才起效,这个对于猩红热的诊断来说都不支持。可惜当地查不了链球菌咽拭子,否则一下就可以排除这个诊断。

3.川崎病:能想到这个病的很赞。确实这样的皮疹,颈部淋巴结肿大,手指膜样脱皮,发热五天抗生素无效,都要考虑川崎病,但他没有眼睛充血、杨梅舌、咽及扁桃体红肿,口唇皲裂、手指硬肿等表现。全身的脱皮也没法解释。血常规两次白细胞、中性粒细胞和CRP、血小板都不高,不支持川崎病。后来查了冠脉彩超也没有扩张。

4.过敏:充血性红斑和猩红热样疹确实要考虑过敏,严重的过敏也可以发热。而且眼尖的网友发现了他两次血常规嗜酸性粒细胞都在增高,这个发现很赞。确实这个病例高度怀疑是个药物过敏引起的剥脱性皮炎和红皮病。但真是反复询问了用药史,妈妈说除了VitD确实没吃任何药。所以这个最符合药疹临床特点的诊断因为苦于没有用药史而被排除。当天还接种了脊灰和流感的疫苗,会不会是疫苗反应呢?因为不是第一次接种了,而且疫苗过敏反应这种皮疹表现的真的很少见,而且接种疫苗当天早上皮疹其实就已经出现了,所以也先排除了。

5.病毒感染:发热、皮疹、抗生素无效、白细胞及中性粒细胞一直正常,最后也是自限性痊愈,也是要考虑某些病毒感染,但不知什么病毒感染能解释脱皮的表现。

6.中毒性红斑:当地医院给出的这个诊断,说是跟细菌感染相关,这个结论有些模糊,诊断名称我也没查到。一般只有新生儿中毒性红斑的诊断,是刚出生几天的新生儿才有(推测是皮肤定植菌群进入毛囊而引起的一种急性免疫应答反应)。白细胞中性粒细胞CRP一直不高,抗生素无效,也用细菌感染无法解释。

所以这个这道题难就难在#这道题是个坑# 这几个病都需要考虑和分析,但最后也没有结论。不过也把最常见的几个疾病复习了一下。也希望同行能给些意见让我学习一下。

很多疾病其实就是这样,这还是比较简单的而且自限恢复了,还有很多慢性的、复杂的疾病,可能一直不能确诊,这也是现代医学的局限性,也需要我们继续为之努力。

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