护士小张是今年的新职工，入院时已取得了护士职业证书，经过一段时间的培训和历练，已经能独自护理一些病情较为轻的危重患者了。
一天，她分管了一个年轻的女性患者，该患者神志清楚，鼻导管吸氧，生命体征平稳，右上肢一个外周静脉留置针，接液体静脉点滴。
给她查血气，显示血钾很低，于是医生下医嘱：氯化钾 20ml 4 小时静脉泵入。
第二天，小张很利落的按上了微量泵，抽好了氯化钾，连接了甭管和三通，准备给患者泵钾。
突然，我看见了该患者是外周静脉留置针输液，没有深静脉导管，于是我叫住了她，吩咐她去忙别的工作，便接过了她手中的氯化钾。
事后，我对她说：「幸亏你没有执行医嘱，否则这么高的药物浓度，万一外渗了，导致皮肤坏死，那将会是一个惨痛的医疗事件！」
于是我给她讲了一些我的临床经验，并搜索了一些资料给她看。
小张看完后，不禁吓出了一身冷汗。
于是，我联系医生，要求医生给患者穿刺深静脉后再泵氯化钾。
医生考虑到患者病情转轻，没有穿刺深静脉的必要，而换成了液体加氯化钾静脉点滴，另外再口服氯化钾溶液来补钾对症支持治疗。
认识氯化钾注射液
10% 氯化钾注射。
类别：电解质补充药，属高危药品。
规格：10 ml：1.0 g。
主要适用症：低钾血症，用于严重低钾血症或不能口服者。
禁忌症：高钾血症患者。
不良反应：静脉滴注浓度较高，速度较快或静脉较细时，易刺激静脉内膜引起疼痛，高浓度氯化钾外渗易导致局部皮肤坏死。
注意事项：使用前需要将浓度稀释到 0.3% 以下，一日用量根据病情而定，未经稀释不得进行静脉滴注，肾功能不全者慎用。
为什么还这样下医嘱？
既然未经稀释不得进行滴注，为什么医生还下氯化钾原液泵入的医嘱？
氯化钾注射液的一般用法是，将浓度稀释到 0.3% 以下，即将 10% 氯化钾注射液 10～15 ml 加入 500 ml 液体中滴注。
补钾剂量、浓度和速度根据临床病情和血钾浓度及心电图缺钾图形改善而定。
一般补钾速度不超过 0.75 g/小时，每日补钾量为 3g～4.5 g。
如病情危急，补钾浓度、速度和量均可超过上述规定，但需严密动态观察血钾及心电图等，防止高钾血症发生。
故对 ICU 病情危重的患者，医师经常下医嘱是氯化钾原液静脉泵入补钾对症支持治疗。
对于神志清的患者为什么不能通过外周静脉留置针泵钾？
首先，静脉滴注浓度较高，速度较快或静脉较细时，都会刺激静脉内膜引起疼痛，这就是为什么在滴注含钾液体时，患者会有针眼儿疼痛的现象。
调低滴速，或调节针头位置，或重新穿刺会得到改善。
其次，经稀释到 0.3% 浓度以下的的液体，如果滴速快或静脉细时，病人还会感到疼痛。
如果是原液，又是清醒的患者，肯定会剧烈疼痛，这也不符合人道主义精神。
最后，最重要的一点就是，一旦发生药液外渗 ，很容易导致皮下组织坏死且愈合较慢 ，给患者增添了额外的痛苦与花费 ，容易引起医疗纠纷。
神志不清且没有中心静脉的患者可以从外周静脉留置针泵钾吗？
有人会问了，对于神志不清楚，感觉不到疼痛的患者，又没有中心静脉的患者可以试着从外周静脉留置针泵钾补钾对症支持治疗吗？我会时刻静脉留置针的回血情况，保持通畅，防止外渗。
答案：不可以！不可以抱着侥幸的心理去操作。
首先，对于危重患者，由于患者的病情影响，会导致血管的条件变差，极易造成通透性增加而增加液体外渗的机会。
其次，短时间内输入大量高浓度药物，会对血管内膜产生刺激，进而增加通透性而造成液体外渗。
最后，即便我们时刻静脉留置针回血情况，保持通畅，就不会发生外渗了吗？事实证明很小的外渗是不能轻易的被发现的，当真正发现时为时已晚。
总之，回血良好，不代表液体没有外渗！
只能从深静脉泵钾补钾吗？
答案是：不一定
如果是静脉泵钾，也可以从 PICC 泵入。
如果病情允许的话，也可以将氯化钾充分稀释后静脉点滴补钾。
如果可以口服，或是病人带有鼻胃/肠管，也可以直接口服/鼻饲补钾。
氯化钾外渗后如何处理？
1.立即停止 10% 氯化钾注射液的注入，可保留针头接注射器，尽量回抽漏于皮下的外渗药物后再拔除针头。
2.立即通知护士长和值班医生。
3.遵医嘱更换部位重新给予静脉穿刺，或配合医生进行深静脉穿刺置管。
4.遵医嘱给予局部皮肤封闭，给予利多卡因加地塞米松或酚妥拉明局部封闭。
利多卡因可起到阻断疼痛的作用，地塞米松通过抑制前列腺素合成具有抗炎的作用，同时减少炎症扩散，酚妥拉明能扩张血管，改善毛细血管通透性，降低局部皮肤坏死。
5.50% 硫酸镁湿敷。
6.密切观察局部皮肤情况。
7.加强交接班。
8.如溃疡形成，则配合医生进行定期清创换药，不过这将是一个很漫长的过程！
9.最后上报不良事件，分析原因，制定整改措施，避免类似事情再次发生。
参考文献：
[1]李敏，潘瑞丽. 一例含钾药液外渗致皮下组织坏死患者的护理[J]. 护士进修杂志.2015(16):1534-1535.
[2]李新颖,刘利敏,肖海波,等. 一例氯化钾注射液外渗致组织坏死患者的护理[J]. 中国实用护理杂志.2015(z2):122.
作者：灿烂
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