今年医保是不是不用交,为什么每个月都交医保但是医保里面没钱

去医院看病刷医保时,很多人都有这样的感受:为什么别人一分钱都不用花,而自己医保报销后还得自掏腰包?都

干货!每个月都在交的医保,如果你还不会报销就等于白买了
干货!每个月都在交的医保,如果你还不会报销就等于白买了

很多人去医院看病刷医保都有这样的感觉:

为什么别人一分钱不花,自己医保报销后却要自掏腰包?都是感冒发烧。为什么我的报销费用和别人不一样?……

很多朋友对医保怎么报销很困惑。他们想再问一个关于收费员的问题,经常敷衍了事。

所以,今天,我们就来给大家详细说说医保报销。主要内容如下:

医保怎么报销?哪些情况是医保不能报的?医保结算后一分钱不报,还能交医保吗?

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虽然我们看病经常用医保,也明白它的重要性,但是很少有人知道哪些费用是可以报的。什么不能报?

我们常说的“社保报销”是指“医保报销”,主要是报销药品、诊疗项目、服务设施三个目录内的费用。

目录外的药品统称为自费药,根本不报医保,全部自费。

为了便于理解,我们编制了一个表格:

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下面简单说说医保的三大目录:

药品:药品分A、B两种,都是按一定比例报销。不同的是,有些甲类药品可以100%报销,而乙类药品只能报一部分,比如80%,剩下的20%还得自己掏钱。诊疗项目:也是按比例报销,有的可以报100%,有的只能报一部分;至于体检、正畸、减肥等项目,医保根本不报,得自己掏钱。设施:一般床位费报销为主。如果住在VIP病房或者特需科,这部分费用是不能报销的。

一般来说,医保只能报销目录中所列的费用,而不是全部都能报销。能报多少要看当地医保政策。

想知道自己买的药是否在医保目录内,可以打开“国务院客户端”小程序,搜索“药品”,点击“国家医保药品目录查询”。

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上面说医保只能报销目录里的医疗费用。满足这个条件就够了吗?其实下面我们来详细分析一下。

1.医院不符合要求。

经常有读者给我们反馈:看病费用明明在医保目录里,为什么不能报?

可能是因为你去的医院不符合医保报销的要求。

要想报销,除了要在医保目录内,还要去定点医院或药店,一般是指可以刷医保卡的医院或药店,比如深圳市人民医院。

如何查询有哪些定点医院和药店?可以打开微信,点击支付城市服务医疗保险医疗保险电子凭证支持的医院/药店:

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比如你在深圳交二档医保,就需要先绑定定点社康或医院,后续才能报销。

如果以后生病了,就医和报销都需要在定点社康或医院进行。如果想去其他医院,就要办理转诊手续,否则要全部自费。

2、 没达到起付线,超过封顶线

各地的医保,无论是门诊或住院,一般都要求超过 起付线 才能报销。如果达不到起付线,即便是医保目录内的费用,也是不能报的。

比如小李交北京职工医保,门诊起付线为 1800 元,小李生病后去社区门诊就医,社保内的费用花了 500 元。因为没有超过门诊起付线,所以小李这次的费用不能报销。

除了没达到起付线,超过封顶线的部分也是不能报的

还是以小李为例,北京职工医保门诊封顶线为 2 万,如果小李看病社保内的费用为 2.2 万,封顶线外的费用 2000 元同样报不了。

3、第三方造成的医疗费

很多人误以为只要是医保目录内的费用,达到起付线,在定点医院花的医疗费就能报销。

但如果是第三方造成的费用,医保都是不报的

我国的《社会保险法》有规定:

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比如小陈骑车时被汽车撞伤,这种情况应该由第三方汽车司机赔付,是不能通过医保报销的,类似的例子还有被人打伤、他人造成的摔伤等。

如果第三方逃逸,无法支付医疗费,或无法确定第三方的,可以申请由社保基金先支付。后续社保基金有权向第三方追回已支付的金额。

那么,如果就医时不如实告知是第三方造成的,是不是就可以报销了?

小心!这种行为已经涉及 骗保,《社会保险法》规定:不仅要退回骗取的报销金额,在这基础上,还要处以 2 - 5 倍的罚款。

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以上三点,就是我们常见的医保不报的情形。

这也是为什么我们常说只有医保是不行的,毕竟还有很多费用是不报的,所以最好搭配商业保险。

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我们交的职工医保费用,会被分成两部分,公司交的部分划入统筹账户,自己交的部分进入个人账户,两个账户的用途也不一样:

统筹账户:相当于国家的钱,由国家统一支配。不管谁生了病,只要买了医保,符合报销条件,都可以从这个账户里“取钱”看病。个人账户:即你自己的账户,里面的钱可以自己支配,但须专款专用,只能用来看病买药。

我们常说的 医保报销就是从统筹账户里扣的钱,而不是个人账户。那如果医保报销金额为 0,医疗险还能报吗

前段时间,我们收到王女士的询问:

她给孩子买的是 平安少儿保障计划,医保目录内的费用经医保结算后,0 免赔 100% 报销,未经医保结算扣除 300 元免赔,按 55% - 95% 报销。

王女士孩子近期生病,就诊后的医保结算单显示:医保统筹基金支付为 0 元

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她很疑惑:这到底算不算经医保结算?医疗险是按 100% 还是 60% 报销

我们咨询了核赔专家,得到的回复是:

无论是小额医疗险、百万医疗险还是惠民保,它们的理赔审核规则都是:只要有医保结算单,即便报销金额为 0,也是认定为已经过医保结算

所以,王女士孩子的医保目录内的医疗费,是能按 100% 报销的。

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关于医保和医疗险的报销问题,我们挑选了 2 个大家比较关心的常见疑问,希望能帮助大家理解。

1、 个人账户支付的钱,医疗险能报销吗?

医保个人账户的钱其实是自己的钱,看病时用个人账户支付的这部分钱并不算医保报销,它属于医保目录内的费用。

我们常说的医保报销,是指从统筹账户里扣的钱。

所以,个人账户支付的钱是可以通过医疗险报销的,保险公司会把这部分钱纳入理赔范围内,根据免赔额、赔付比例进行报销。

2、以有医保身份投保但未经医保结算,医疗险能报吗?

可以报,但报销比例会降低。

大部分医疗险的理赔规则基本是这样的:

如果是以有医保的身份投保,且经过医保结算,一般能 100% 报销;但如果未经医保结算,只能报 60%

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目前,我们国家有 13.6 亿人参加医保,仍有一小部分人连最基础的保障都没有。

医保相当于打底内衣,而商业保险是外套,打底内衣不能没有,但要想穿得暖和,还是要加上商保这件外套。

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你对医保,还有什么疑问吗?欢迎留言:)


我是深蓝君,专注保险测评,日常科普保险干货。

保险里的坑数不胜数,我们老百姓真的防不胜防。

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