“汇丰中心成了社区居民的看病首选。很多高血压患者都是在日常诊疗中发现的，随后我们就会为病人建档，进行健康管理。”
截至目前，太原市高血压患者基层规范管理服务率78.27%，管理人群血压控制率79.34%，高血压患者家庭医生签约率达到90.13%
文 |《瞭望》新闻周刊记者 马晓媛 李紫薇
和大多数基层医疗服务点一样，汇丰社区卫生服务中心嵌在社区最热闹的地段，是附近居民最常光顾的公共场所之一。
成立于2006年的汇丰社区卫生服务中心，位于山西省太原市尖草坪区，目前承担着5个居委会2万余名居民的基本医疗及公共卫生服务工作，服务人口年龄结构偏大，65岁以上老人占比超过两成。
为服务好居民健康，汇丰社区卫生服务中心针对老年人口多、高血压等慢性病患者多的特点，积极利用医联体的专家资源提升自身服务能力，并通过为患者布置“家庭作业”等妙招，在基层防治和管理高血压等慢性病上不断探索，得到社区居民肯定。
“我们要成为日常病痛的首选项，健康管理的引领方。”汇丰社区卫生服务中心主任刘海峰说。
汇丰社区卫生服务中心在高血压等慢性病防治管理上的这一角，也折射出山西省提升群众对基本公共卫生服务的感受度和满意度、试图摆脱高血压患病率居全国前列的努力。
以太原市为例，据了解，太原以高血压医防融合管理为突破口，创新绩效评价机制，提高精细化管理水平，完善信息化支撑，持续提升基层高血压慢性病管理能力和水平，取得显著成效。
据太原市卫健委提供的数据，截至目前，太原市高血压患者基层规范管理服务率78.27%，管理人群血压控制率79.34%，高血压患者家庭医生签约率达到90.13%。抽样显示，高血压患者对项目满意度达到82.9%。
太原如何构筑基层高血压防控的“堡垒”？又对其他地方有何借鉴？
山西省太原市汇丰社区卫生服务中心组织健康沙龙活动（2019年3月摄） 汇丰社区卫生服务中心供图
先让患者愿意上门
5月26日下午4时，汇丰社区卫生服务中心的缴费挂号窗口外仍有几十名患者排队，其中包括很多从其他社区慕名前来的居民。
然而就在前些年，像很多社区卫生服务中心一样，汇丰社区卫生服务中心一度门可罗雀。
医疗水平有限，只能打打疫苗买买药，这是很多居民对社区卫生服务中心的印象。信任缺失，自然少人登门看病，中心对居民的各种服务也就无从谈起。
在刘海峰看来，想要开展好工作，对高血压患者进行健康管理，首先得让居民愿意上门，然后通过对上门患者的日常诊疗和体检等服务中，识别出需要做好健康管理的高血压目标患者。
换言之，社区卫生服务中心自身的能力必须提升，要能先看病、看好病，接着再管病、管好病，帮助居民树立重预防、保健康的理念。
为提升自身服务能力，2013年1月，山西中医学院附属医院汇丰社区指导基地挂牌成立。汇丰社区卫生服务中心得以将三甲医院优质的临床带教、诊疗资源引入基层，在全科诊疗基础上，开设中医妇科、儿科、呼吸、心血管及内分泌等特色科室，医联体专科医师每周定期出诊，中心医疗服务水平快速提升。
数据显示，全中心门诊诊疗人次由2012年的7500人次上升到2019年的近6万人次。疫情背景下，2021年全中心门诊诊疗人次仍达到5.8万人，相当于一个县级医院一年的门诊量。
“汇丰中心成了不少社区居民的看病首选。很多高血压患者都是在日常诊疗中发现的，我们会为病人建档，进行健康管理。”刘海峰说。
三甲医生解读体检结果
槐园社区82岁的独居老人赵凤林患有高血压，她经常从几百米外的家中步行到汇丰社区卫生服务中心量血压、做体检。
中心工作人员为赵凤林建立了详细的健康档案，她住院期间的检查结果也应她要求交给汇丰社区卫生服务中心存档，以便家庭医生能掌握她的身体健康状况。
赵凤林说她最喜欢拿着结果听医生分析，并根据医生建议调整自己的生活习惯。“有时我没听懂医生的话，就会拿着检查单去找社区医生。我感觉社区医生的诊疗没有医院的快节奏和紧张气氛，医患交流更充分。”赵凤林说。
体检结果分析是汇丰社区卫生服务中心进行健康管理服务的重要一项。
刘海峰认为，基层公共卫生特别是老高糖（老年人、高血压、糖尿病）管理，不能只停留在纸面管理、数字考核等较为单薄的层面，应该开展丰富、科学的保健服务，很多高血压病人反映，通过及时的健康监测和诊疗措施，自己住院的次数有所减少。
而开展丰富、科学的保健服务离不开专业能力的支撑。
据了解，在医联体建设初期，中心工作人员发现，一些来自三甲医院的专科医师在其工作的医院病人很多，根本看不完，下社区后反而病人变少，专家有力使不出。中心便把90%的65岁以上老年人、高血压、糖尿病患者的健康体检结果交由医联体医师解读，既提高体检报告解读的质量，又使专科医师在社区坐得住、有事做，更重要的是通过将病人主动推送给医联体专科医师、给专科医师分任务等，创造出居民、患者与专科医师一对一的接触机会，使更多的社区慢性病患者获得实惠。
为患者布置“家庭作业”
在汇丰社区卫生服务中心，记者注意到，很多高血压患者都拿着一个绿皮的“家庭作业本”，里面记录着患者的诊疗信息、血压、运动、饮食情况。
中心健康管理师程秀琴介绍说，医生布置“家庭作业”的方式，有利于唤醒患者的健康管理意识，最终达到改变患者不良生活方式、规范药物治疗及动态观察健康指标的目标。
88岁的高血压患者陈玉兰每天都要完成这项“家庭作业”。她的体会是：记录一下，效果很不一样。
陈玉兰解释说：“一来，自己每天都想着完成‘作业’，会更注意遵守医嘱，二来，医生根据详细数据的诊断也更准确。”
据了解，汇丰社区卫生服务中心的家庭医生团队根据病情不同，会以2～4周为一个时间间隔，为高血压患者“布置作业—收取作业—批改作业”。
“做得好的患者，我们会用多种形式予以鼓励；做得不够好的患者，全科医生或专科医生会对患者进行定期整体评估，再由护士或健康管理师按照要求，督促指导患者管理细节，推进良性互动。”汇丰社区卫生服务中心工作人员说。
“家庭作业本”的设计背后，体现的是明确慢性病管理中的各方职责，尤其是重视患者自身作用的理念。
据了解，依托医联体核心医院，汇丰中心将优质的专科诊疗资源与基层社区家庭医生管理团队捆绑，组建了10个家庭医生服务团队，参与签约服务。每个团队均包含1名三甲医院专科医师、1名社区全科医师、2名社区护士或健康管理师、热心社区卫生服务的志愿者或可服务签约家庭的各方社会资源，以及患者自己组成。
“这个构架的形成与角色定位更能体现整个团队的工作思路和管理效果，使其更具目的性、灵活性和实效性。”刘海峰说。■
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