2021年冬天，辛丑年终之气：太阳寒气病辨证施治，方药变化

从霜降以后，至春分以前，凡有触冒霜露，人体中寒即病者，谓之伤寒也

辛丑年水运不及，太阴湿土司天，太阳寒水在泉，终之气寒淫所胜，寒气大来，水之胜也，阳气受邪。从霜降以后，至春分以前，凡有触冒霜露，人体中寒即病者，谓之伤寒也。岐伯曰：夫寒盛则生热也。此明伤寒化热，皆由外寒与体内之阳，互相胜拒，故外寒愈盛，则相搏愈烈，是以九月十月，寒气尚微，为病则轻。十一月十二月，寒冽已严，为病则重，正月二月，寒渐将解，为病亦轻。此言天气渐寒，则人身之阳内伏，故外寒入深，则反激益甚，此客邪与体内阳气之争，病之由体变也。膀胱为足太阳之经，小肠为手太阳之经，外领皮肤而统荣卫，主人体身形之表，其经行身之背，起于目内眦，上额交巅，入络于脑，下项，循肩膊内，挟脊抵腰，循膂络肾，属于膀胱。太阳司六气寒水之化，以调节体之温清。皮肤为太阳外界，有气门以司呼吸，有玄府以司泌汗。膀胱为化气之府，主卫气外行皮毛；小肠为纳精之府，司津液内营五藏，而化汗之源系焉。故玄府、气门二者之用，一有失常，则寒热以作，人体之皮肤冬温而清者，太阳寒水之为用也，而其调节之本，则内根于小肠膀胱之府，皮肤但为之外合而已。邪伤太阳之表，客寒内束，经气外拒，闭太阳外开之用，使真邪相搏于皮肤之界，脉当尺寸俱浮，头项痛，腰脊强。太阳之胜，凝栗且至，非时水冰，羽乃后化。痔疟发，寒厥入胃则内生心痛，阴中乃疡，隐曲不利，互引阴股，筋肉拘苛，血脉凝泣，络满色变，或为血泄，皮肤否肿，腹满食减，热反上行，头项囱顶脑户中痛，目如脱；寒入下焦，传为濡泻。太阳之胜，治以甘热，佐以辛酸，以咸泻之。

黄元御《伤寒说意》谓：太阳以寒水主令，外在皮毛，卫护周身，为六经之纲领，故其脉浮。一被风寒，则皮毛闭塞，此经先病。其经起两目之内眦，自头下项，行身之背，挟脊抵腰，由外踝而走小指。风寒外束，经脉不舒，故头、项、腰、脊、骨节疼痛。其脉连于督脉之风府，穴在头后，其窍常开，风寒伤人，皆自风府之穴传之太阳。肝司营血，行于经络，肺司卫气，行于皮毛，而皆统于太阳。风则伤卫，寒则伤营，营卫感伤，太阳所以病也。

太阳病，头痛发热，汗出恶风，脉缓者，名曰中风，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，用桂枝法以调和之，令荣气和而风邪去。方中桂枝、白芍，疏畅血脉，生姜、草、枣凋和中府，啜粥以助药力，温覆以促发汗，使胃气布而荣阴内充，卫阳敛而风邪外解。若气素虚者，当益气以生津（脉浮弱而坠者，可佐黄芪）。血素虚者，当养荣而化液（脉浮弱而涩者，可佐当归）。项背拘强加葛根以升肌腠之津，润筋脉之燥，无汗更加麻黄成葛根汤。喘家者，宿有痰气上逆之证，稍遇风寒，便至引发，假令中风，作桂枝汤，宜加厚朴、杏仁，以开降肺胃之逆。若乏力自汗，少气微喘，脉浮虚而数，此肺虚也，宜桂枝法加黄芪五味补而敛之，非朴、杏所宜也。入夜盗汗，至晓便止，脉当浮缓而按之弦涩，头痛者，桂枝汤加当归，附子；如见漏汗恶风，小便难，四肢拘急之证，为卫越阳浮，外证仍在，脉当浮濡而散（卫虚也），按之微弦尺涩（微弦为风，故拘急，尺涩则下焦水气不化），虽汗泄表虚，而风邪未去，不能离解肌之法（肾阳下虚，必重温其下，而后外泄之阳，始能内返窟宅。不用人参、黄芪之固表，五味，牡蛎之敛汗者，以恶风则外邪犹在故尔），故但用桂枝汤加附子一味，温固肾阳，俾肾气内充，则卫阳内敛，而恶风漏汗诸证，相随俱解。惟漏汗固属内虚，复有上虚下虚之别，若脉得浮虚而濡者，当补其肺，宜桂枝汤加附子，佐参、芪、五味之属。脉若兼涩者，血虚也，宜佐当归。学者要以随证消息为本。尤怡论：“桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤，三方并良方合用，乃古之所谓复方也，细审其制，桂枝麻黄各半汤，助正之力，侔于散邪。桂枝二麻黄一汤，则助正之力多，而散邪之力少，于法为较和矣。其桂枝二越婢一汤，本无热证而加石膏者，以其人无阳，竟也不足，不胜桂枝之任，故加甘寒于内，少变辛温之性，切滋津液之用，而其方制之小，示微发于不发之中，则三方如一方也。故桂枝汤不特发散邪气，亦能补助正气，以其方甘酸辛和用，具生阳化阴之妙。与麻黄合剂，则能尽麻黄之力，而并去其悍，与石膏同用，则能资石膏之益，而不扰乎权，是虽麻石并行，而实以桂枝为主，盖非滋养营卫，则无以为发汗散邪之地耳。凡正气不足，邪气亦微，而仍须的得汗而解者，宜于此三方则焉，后人不能尽桂枝之用，而求之人参、归地之属，立意则同，而用药悬殊矣。”

太阳经病不解，或阳虚之人，膀胱气化不利，宿水郁动，或热渴饮冷，新水不消，水邪阻隔，相火不降，烦渴思饮，而以水投水，莫能容受，入口则吐，名为水逆，是为表里不解。宜五苓散，桂枝外通其经，白术、苓、泽，内泻其水也。柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上：“凡中风、伤寒，结热在里，热伤气分，必烦渴饮水，治之有二法：表证已罢，而脉洪大，是热邪在阳明之半表里，用白虎加人参清火以益气；表证未罢，而脉仍浮数，是寒邪在太阳之半表里，用五苓散，饮暖水，利水而发汗。此因表邪不解，心下之水气亦不散，既不能为溺，更不能生津，故渴；及与之水，非上焦不受，即下焦不通，所以名为水逆。水者肾所司也，泽泻味咸人肾，而培水之本；猪苓黑色入肾，以利水之用；白术味甘归脾，制水之逆流；茯苓色白入肺，清水之源委，而水气顺矣。然表里之邪，谅不因水利而顿解，故必少加桂枝，多服暖水，使水津四布，上滋心肺，外达皮毛，溱溱汗出，表里之寒热两除也。白饮和服，亦啜稀粥之微义，又复方之轻剂矣。”

太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。太阳伤寒病，脉浮紧，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风寒，无汗而喘者，麻黄汤主之。伤寒当恶寒，伤风当恶风，但据恶寒、恶风之病情，不足以为风、寒之辨。其表虚、表实之分，全在有汗、无汗，脉缓、脉紧之异。此证脉当浮紧且数，主以麻黄汤。柯琴曰：“此为开表逐邪发汗之峻剂也。古人用药法象之义。麻黄中空外直，宛如毛窍骨节，故能祛骨节之风寒，从毛窍而出，为卫分发散风寒之品。桂枝之条纵横，宛如经脉系络，能人心化液，通经络而出汗，为营分散解风寒之品。杏仁为心果，温能助心散寒，苦能清肺下气，为上焦逐邪定喘之品。甘草甘平，外拒风寒，内和气血，为中宫安内攘外之品。此汤入胃，行气于玄府，输精于皮毛，斯毛脉合精而溱溱汗出，在表之邪，其尽去而不留，痛止喘平，寒热顿解，不烦啜粥而藉汗于谷也。”

因其人肺素有热，火郁则皮毛易疏，外寒即乘腠泄肺张之际，由息入肺，束其内热，汗后复感，成寒热蓄积于肺之候，脉象必大而按浮，自汗且喘，外证当有发热，兼恶寒口渴，虽有汗，但微微似汗，此初起为寒多热少之证，徒发汗以攻表，更继辛温，内燥荣气，治不得法，致令邪乘虚入，寒热内陷，虽外有微汗，而在里（指肺言之）之余邪未解，宜以麻杏甘石法主之。麻黄散发外感之寒，石膏清降内蓄之热，杏仁下气，甘草和中，一法而表里寒热俱解。《金匮要略》用麻黄白术汤，治外感寒湿，恶寒发热，身体烦疼，无汗不渴，饮食无味，苔白腻，脉浮紧者。用麻黄汤祛风以发表，即以白术除湿而固里，且麻黄汤内有白术，则虽发汗而不至多汗，而术得麻黄并可以行表里之湿，即两味足以治病。况又有桂枝和营达卫，助麻黄以发表；杏仁疏肺降气，导白术以宣中；更加甘草协和表里，使行者行，守者守，并行不悖。麻杏薏甘汤治风湿一身尽疼，发热，日晡所剧者。

素秉阳盛之体，伤寒而兼内热之证，恶寒发热，身疼痛，无汗烦躁，脉浮紧，兼喘咳面浮者，宜大青龙汤主之。大青龙即麻黄法加石膏、姜、枣。用石膏清热除烦，即佐姜枣宣胃和中，预虑阳明之陷。大青龙之异于麻黄汤者，在参入石膏，以清里热，其所主治，即以不汗出而烦躁为证谛。素体阳虚，外感风寒，无汗恶寒，发热蜷卧，苔白，脉反沉者，有麻黄附子细辛汤，用麻黄发太阳之汗，以解其在表之寒邪;以附子温少阴之里，以补其命门之真阳；又以细辛之气温味辛，专走少阴者，以助其辛温发散，三者合用，补散兼施，虽发微汗，无损于阳气矣，故为温经散寒之神剂，表里兼治之法也，清·张锡纯：此外感之寒凉，由太阳直透少阴，乃太阳与少阴合病也。为少阴与太阳合病，是以少阴已为寒凉所伤，而外表纵有发热 ，然此非外表之壮热，乃恶寒中之发热耳。是以其脉不浮而沉，盖少阴之脉微细，微细原近于沉也。故用附子以解里寒，用麻黄以解外寒，而复佐以辛温香窜之细辛，既能助附子以解里寒，更能助麻黄以解外寒，俾其自太阳透入之寒，仍由太阳作汗而解，此麻黄附子细辛汤之妙用也。素体虚之人，恶寒身疼，无汗，微发热，脉沉微者麻黄附子甘草汤，当归，人参，白术亦可具情而加，《古方选注》：“以熟附固肾，不使麻黄深入肾经劫液为汗，更妙在甘草缓麻黄，于中焦取水谷之津为汗，则内不伤阴，邪从表散，必无过汗亡阳之虑矣。”心热肾寒，下虚上实之证，脉沉细而数，咽痛且干，不能饮水，宜附子细辛黄连黄芩汤。附子温肾，连、芩泻心，细辛通脉，以散内陷之寒。

伤寒，表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。风寒束表，卫阳被遏，表寒引动内饮所致。治疗以解表散寒，温肺化饮为主。水寒相搏，内外相引，饮动不居，水寒射肺，肺失宣降，故咳喘痰多而稀；水停心下，阻滞气机，故胸痞；饮动则胃气上逆，故干呕；水饮溢于肌肤，故浮肿身重；舌苦白滑，脉浮为外寒里饮之佐证。对此外寒内饮之证，若不疏表而徒治其饮，则表邪难解；不化饮而专散表邪，则水饮不除。故治宜解表与化饮配合，一举而表里双解。小青龙即麻黄法去杏加芍药、干姜、半夏、细辛、五味，桂枝，麻黄双解荣卫，以散外寒，干姜、细辛温散里寒，以化水气；半夏降逆；甘草和中；佐芍药者，以制荣气之溢；加五味者，以敛肺气之散，使发表无过汗之虞，宣肺免动其冲气之变。医良法美，盖一方而外内合邪解矣。以下演水气病变不一，各由体异，因续举或渴或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘，诸变，皆宜以小青龙法主之，但须随证进退，故方后更示加减之例。若渴者，去半夏之燥液，加栝蒌根以生津，盖水气之证，由于气不布津，其证当有微渴，复不能饮，兹云渴加栝蒌根者，必证兼燥化，有渴而微烦之象，脉当浮紧，按之弦滑而急，乃为相应。若微渴不须增减，以水气散则津自生也，或服小青龙汤后转渴，又为欲愈之候。利为水注于肠，噎为气窒于咽，或格或陷，升降各殊，为虚为实，病因不一，兹下利与噎，皆去麻黄加附子者，以本属气寒化水之变。加利知真阳下衰，见噎知浊阴上逆。卫气起于下焦，胃阳生于命火，故证具水寒，而兼见利、噎之候，皆主附子下温阳根，以复升降之用。去麻黄者，以里虚不可发表。若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓欲令水气下行，故去麻黄之外散也。若喘者，肺气逆也，水气射肺，当有微喘，今喘而气粗，加杏仁利肺下气。烦躁者，阳明郁热加石膏，凡此皆随证消息之例，学者宜熟玩以求一贯之旨，则于见病知源，思过半矣。

总之寒为冬气，三冬之月，天寒日阴，人血凝涩而卫气沉藏，感之以寒，不能伤也，值气温而窍开，得寒气之闭敛，是以伤营。营伤则卫郁，宜麻黄以泻卫，卫伤则营郁，宜芍药以泻营，营卫发达，则表邪退矣。《素问·玉机真脏论》：风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也，桂枝、麻黄，发汗之方。汗贵乎早，阴阳应象论：善治者，治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏，治五脏者，半死半生也。营卫感伤，在皮毛之部，桂枝、麻黄，治皮毛之方，皮毛邪散，后日之变，无由生矣。于此失治，未几而或入阳明之腑，或入三阴之脏，于是乎治腑治脏，危证丛生，工之至下而法之至拙者也。

风寒，客邪也，病则不关于客气，而视乎人身之主气。主气偏阳，则阳郁为热而入腑，主气偏阴，则阴郁为寒而入脏，无非主气为之也。其始感也，风寒之裹束在表，迁延日久，入阳明而传三阴，则皆本气之为病，非尽系风寒之力也。麻黄、桂枝，表散风寒之剂，外此则悉因主气立法，不专表散之方矣。解风寒外感，则知气血内伤，仲景《伤寒》立法，非第为外感之金书，而并为内伤之玉诀。内伤之人，未必尽由于外感，而外感之家，无不悉本于内伤，解此则内外同归，主客一致，十病九全而不止也。

若在经失解，里气和平，则不至内传，如里气非平，表郁里应，阳盛则入阳明之腑，阴盛则入三阴之脏。腑热则宜凉泻，脏寒则宜温补。风寒外感，病在经络，经络脏腑，实相表里，在经失解，阳盛则传阳明之腑，阴盛则传太阴之脏、入脏则但寒而不热，入腑则但热而不寒。治则观其脉证，知犯何逆，随证治之。

费氏曰：寒者阴气也，即肃杀之气也。寒气中人，为祸最烈。仲景欲利济万世，着伤寒、中寒为二论。伤寒者，寒从外来；中寒者，寒从内发。伤寒多发热之候，中寒则但有厥冷，而无发热之候，此必其人之真阳先亏，坎中之火渐为水淹；又必有澄寒痼冷，伏于脏腑，一遇寒气，积病猝发，极为危险。故非气雄力浓之温剂，不能斩关夺门，以回真阳于俄顷，非如伤寒传经之症，可以按部就班也。中寒之症．不拘冬夏．或外中天地之寒．或内受饮食之冷．元阳既虚．肤腠空豁．寒邪直入三阴之经．其病骤发．非若伤寒之内有郁热．与邪相拒．循经渐入之缓也．寒久客于八虚之室，则恶血住留，积久不去，变而成著，成沉寒痼疾。

桂本伤寒杂病论曰，寒之为病，肾先受之，其客于五脏之间，脉引而痛；肾气厥逆，腹痛下利，手足厥冷，小便清利，茴香四逆汤主之。水来克火，寒邪直犯心火，脘痛呕吐，身冷厥逆，茯神四逆汤主之。寒中厥阴，肝气厥逆，胁下及腹中绞痛，下利，手足厥冷，指爪皆青，茱萸附桂汤主之。寒中太阴，呕吐清水，大腹痞满，满而时痛，自利不渴，渴不喜饮，小便短少色白。治宜温健脾阳，香砂理中汤主之。重则热壮脾肾，附子理中汤主之。前仲圣开寒病辨之治先河，中有景岳，薛立斋，后有火神郑钦安广而发之，互相参考，融汇贯通，自无遗意。

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