医疗服务收入包括哪些内容,百元医疗收入的医疗支出公式

历经4年多，全国2800多家公立医院参与改革试点，由人力资源和社会保障部等五部门联合制定的《关于公立医院薪酬制度改革的指导意见》(以下简称《指导意见》)于8月底发布，要求各地进一步巩固推广福建省和三明市试点成果，强调要建立适合我国医疗行业特点的公立医院薪酬制度，调动医院和医务人员的积极性。

“薪酬制度改革关系到医改的深层次机制。它是医生医疗改革体系中的核心实践主体。如果改革不能体现医生的价值，不能调动医生的积极性，一些宏观改革政策就不能真正动起来。”华中科技大学同济医学院医学与健康管理学院副院长陶表示，这次的改革成果值得期待。自2017年在全国范围内启动公立医院薪酬制度改革试点以来，各地进行了多次尝试，但尚未形成各部委之间的联动机制。五部委联合发布《指导意见》，有利于改革的整体推进。

003010没有改变2006年建立的岗位绩效工资制度下薪酬构成和资金来源的基本结构，而是在框架内进行了微调。比如在工资总额上，可以突破现行事业单位工资调控水平，根据当年医疗服务收入合理增加工资总额；在工资来源方面，逐步提高医疗服务收入占医疗收入的比重，医保剩余资金主要用于人员绩效等。

值得注意的是，医疗服务收入在此次薪酬改革中多次被提及。8月31日，国家医保局等八部门联合发布《指导意见》。陶认为，医疗服务价格的调整与公立医院薪酬制度改革密切相关。医疗服务价格直接反映医务人员的技术劳动价值，将通过调整服务价格、提高医疗服务收入在医疗收入中的比重、根据医疗服务收入合理增加工资总额等方式进行匹配，将对医务人员的行为形成新的“指挥棒”。

钱从哪里来

薪酬制度改革面临的第一个问题是资金来源。

我国公立医院的收入主要分为财政补助和医疗收入两部分，其中医疗收入占绝大多数。根据复旦大学公共卫生学院教授刘宝的研究，2012-2018年我国公立医院总收入中，年医疗收入占比超过87%，财政收入不足10%。

自2006年《深化医疗服务价格改革试点方案》起，我国公立医院医务人员的薪酬实行岗位绩效工资制度，由岗位工资、薪级工资、绩效工资和津贴组成。一般来说，医院编制内人员的岗位工资、薪级工资(构成基本工资)和津贴由财政拨款解决，绩效工资由医院自己的医疗收入解决。财务收入占比低很大程度上决定了医务人员的基本工资相对较低，与医院医疗收入挂钩的绩效收入占比更大。

重庆一家三级医院的主治医生介绍，她的绩效收入占总收入的近90%，扣除五险一金，基本工资每月只有四五百元。这可能是一个极端的情况。根据国家卫生健康委员会健康发展研究中心研究员贾等人的研究，很多公立医院医务人员的基本工资占个人总收入的比例不到30%。在“以药养医”的时代，强有力的绩效激励导致一些医生倾向于开大处方，造成“过度医疗”的现象。为了解决这个问题，国家取消了药品奖金，实行药品集中收缴。

003010提出要落实财政投入政策，但没有明确提到要改变财政收入与医疗收入的比例

103010年，“逐步提高诊疗、中医、护理、手术等医疗服务收入在医疗收入中的比重，支持深化公立医院薪酬制度改革。公立医院要完善内部考核办法，根据考核结果分配医保结余留用资金，主要用于相关人员的绩效考核。”这是以医疗收入“板块”为基础，对医务人员绩效工资来源进行细分和调整。

对此，陶认为，通过药品耗材集中归集、药品比例考核等方式降低药品耗材消耗后，可以腾出医保剩余空间，提高技术服务价格，进一步提高医疗服务收入比，有利于体现医务人员技术服务价值，调整医务人员薪酬水平。

今年7月，国家卫健委体改司一级巡视员朱洪标介绍，医改以来，福建三明9次调整医疗服务价格。8月31日，医保局相关负责人对媒体表示，专业调查报告显示，公立医院年平均现金工资高于城镇单位从业人员平均工资，医护人员关心如何更好地体现技术服务价值，需要加强公立医院医疗服务价格改革与薪酬制度改革的协调。医疗服务价格管理最重要的是理顺比价关系，医院以服务质量吸引，以技术价值回报。

陶洪兵认为，虽然调整医疗服务价格势在必行，但对于经济欠发达、老龄化程度高的地区，医保的融资能力往往较弱，透支严重。医疗服务价格上涨也可能导致医保支出增加，增加地方医保资金压力。

增加的薪酬总量如何分配

三明模式下，薪酬总额的分配分为院长等医院负责人薪酬总额和其他医务人员薪酬总额两部分。

院长等医院主要负责人的工资由财政全额保障，与医院医疗收入脱钩。实行目标年薪制，将医疗收入增长率、提高患者满意度、医疗服务收入占比等指标纳入考核，根据考核得分发放工资。以2020年医疗收入增长率为例，三级医院增长率低于11%的，得5分，超过11%的，不仅不给分，还会扣除书记、院长每年的年薪3万元，超过15%的，取消书记、院长。

年年薪。陶红兵认为，三明通过财政给院长发工资，相当于财政给医院做了减负，同时也有利于形成院长和政府联动改革的机制。

根据三明市政府官网显示，2016年三明市第一医院院长年薪基数为35万元，绩效奖励金3.5万元，共计38.5万元，是三明市公立医院院长中目标年薪最高的一位。2017年调整年薪基数，该院院长年薪基数增长15%，达到44.3万元。

《指导意见》提出要建立健全公立医院负责人薪酬激励约束机制，鼓励对医院主要负责人实行年薪制。

在其他医务人员薪酬分配上，三明也采取目标年薪制。先确定不同职业团队（分为医生、护理、药剂、行政后勤团队）工资总额，在不同团队内，个人的目标年薪由基础年薪（30%）、绩效年薪（70%）组成，绩效年薪与个人工作量、工作质量挂钩，不与所在科室的业务收入直接关联。

目前国内许多地区的医务人员薪酬分配方式与三明模式差异较大，尤其是在绩效分配上，主要采取与科室收入挂钩的方式来分配。南京某医院一位麻醉科医生介绍，她每月的绩效收入主要由科室总收益和自身职称所对应的系数决定。计算方式是，每月科室总收益（操作费药费算做科室总收入，材料费耗材算做科室成本，科室收益等于两者相减），除以科室人员总系数，等于当月每份系数（1.0）对应的金额。如果当月整个科室总收入少，1.0算下来假设是2000元，那么一位中级职称的医生（对应系数1.2），当月绩效为2000×1.2。她认为，这种吃科室大锅饭的方式无法具体体现个体医生的工作量，不够公平。重庆某三级医院同样采取与科室收入挂钩的方式进行分配，不过该医院医生介绍，在系数之外，对于收治病人多、工作量大的医生，科室会从科室总收入中抽出部分资金予以奖励，体现多劳多得的分配原则。

《指导意见》强调公立医院内部分配的自主权，逐步建立主要体现岗位职责的薪酬体系，实行以岗定责、以岗定薪、责薪相适、考核兑现。陶红兵认为，医院内部的薪酬分配应该着重体现各个岗位的技术含量、工作强度、风险程度，不应单纯与科室收入挂钩，有一些科室的收入天然就不会太高，比如儿科、综合医院的中医科等，怎样在薪酬分配方案中体现这些科室的劳动价值考验管理者的智慧。

同时，陶红兵建议，成本控制也应成为评定医生绩效薪酬的考核维度之一。目前在国内30个城市开展疾病诊断相关分组（drg）付费试点的背景下，可把drg用于绩效评价和激励，从内部管理角度，能够激励医务人员在保证诊疗效果的前提下将成本控制在一定范围内。作为全国drg试点城市的河南安阳在试点工作中，将阑尾炎、胆囊炎等常见多发病归为drg基础病种，通过在全市层面推行同病种同价的方式，推动将常见病留在基层医疗机构，大型医院收治疑难病例、开展高难度手术。以此方式，不仅能降低地区总体医疗成本，还可以将结余的医保资金用于提高医护人员的技术服务项目的价格，特别是提高具有高技术含量和高风险的技术服务的价格。

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