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今天说另一个客户最关心的问题，"理赔"

今天的内容有点长，但读完你一定会有收获。

最常听到的：

• · "买的时候感觉和客户亲如一家，说什么都保，一到理赔的时候这不赔，那不赔？"
• · "大公司理赔是不是要比小公司快"
• · "为什么会不赔付？"
• · "听说理赔的时候查的很严格，都查什么？"
• · "理赔有争议怎么办？"。

一、保险怎么赔付？

买一份保险和平时买其它商品一样，买一台电视有说明书写着如何使用、维修、怎么售后等等。保险也是一样，保险的说明书就是合同，合同是一份契约，当你与保险公司签订的那一刻起，就相当于双方都认可里面的内容。保险的功能（保什么，不保什么，什么情况下可以赔，什么情况下不能赔，投保的时候自己都告知了什么。），都明明白白的写在保险合同里，投被保险人签字确认，受法律保护，一切以合同为准，就是理赔时唯一的原则。

很多人会说，保险公司理赔的时候都是他说了算了，他想赔就赔，不想赔是不是就找个理由不赔？

当然不是，理赔与否条款说了算，如果你的症状符合条款理赔的标准，那保险公司百分百赔，如果你的症状不符合保险公司标准，那就肯定不赔的。

二、理赔很难吗？

保险好不好赔，看看官方数据就能知道~（数据来自新浪财经频道）

中国银保监会公布的大数据显示，2019年全国保费支出共1.29万亿。这是什么概念呢？除以365天，全国的保险公司每天要赔付给客户共计近36亿元。所以你觉得，理赔难吗~？

三、理赔速度快吗？

中华人民共和国《保险法》第二十三条规定，保险公司收到理赔申请后，应在30日之内做出核定，并在10日内进行赔付。但事实上，各家公司的理赔速度要远远比这个"底线"优秀的多。

此图为2019年各家公司的理赔数据，可以看到，不管公司名气是大是小，在理赔时效和获赔率都很优秀，彼此间差别不大。

再来看看"北京健康保险信息平台"发布的一些数据，不管是大额案件还是小额案件，大部分公司的理赔速度都在2天以内。

下图："理赔平均时效"

下图："小额简易案件理赔平均时效"

不论理赔金额多少，统一要求，30日之内做出核定，并在10日内进行赔付

四、为什么不能得到赔付

有能赔付的，自然就有赔付不了的，什么情况下不会赔付呢？

健康状况未如实告知：

"投保时因重大过失未履行如实告知义务，足以影响是否同意承保或提高保险费率的，保险公司有权解除合同，不承担给付保险金责任，退还保费。"

什么意思，就是说你没有告知这个异常，可能你觉得是很久之前异常了，或者你觉得大夫说没事，但是保险公司会在乎的，特别是按照核保标准，保险公司需要非标准体承保的，那么理赔的时候，就大概率会遭到拒赔，但可以退还保费。

带病投保：

若投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，保险公司不承担给付保险金责任，并不退还保费或现价。

什么意思，就是说你隐瞒了一个你根本不可能忽略的疾病，比如我有癌症我不能说我忘了，我有心脏病我不能说我不知道等等，这种故意的带病投保，不仅不理赔，还不退保费。

理赔资料严重遗失：

若受益人故意或因重大过失造成理赔资料遗失，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定，对于无法确定的部分不承担给付保险金的责任。

这个很好理解，就是你的过失弄丢了理赔资料，无法评估事故的损失，那么保险公司不赔付。

不在保障范围内的：

所有的保险都会有免责条款。比如两年内自杀不赔，吸毒不赔，故意犯罪不赔，醉驾不赔等等。买的长期意外，摔伤了去医院治疗以后回来理赔意外医疗，一定不赔付，因为就没有意外医疗的保障责任。

免责条款都在合同里，收到合同以后一定要仔细读一遍，不明白及时问你的保险经纪人顾问。

以上是常见的拒赔情况，当然，如果我们如实告知，几乎不会担心拒赔。

五、申请理赔的流程

1.登记报案

在接到客户报案电话后，客服人员会询问登记基本信息，包括：投、被保险人的基本情况，保险事故发生的时间、地点、原因、经过等。

2.审核索赔资料

案件在受理后，会有专业的理赔专员联系报案人准备资料，然后会根据递交上去的资料进行审核，资料不齐全的话会联系要求补充完整。

3.调查

一般的小额案件保险公司一般不会去调查，毕竟调查成本也很高。但是，对于理赔金额较高的，或者索赔资料有明显瑕疵的案件，保险公司会进行针对性的调查。

4.核算、打款

理赔资料审核无误后，保险公司会将核算过赔款金额告知客户，经客户确认无误后，就会把理赔款打到客户的账户上。（如有异议可以沟通理赔专员协商解决）

六、什么情况下理赔查的严？都查什么？

什么情况下，理赔申请会被严查？

1. 金额太大会严查。
2. 出险太快会严查，比如刚过等待期没多久就出险了。
3. 投保时间比较集中会严查，比如在短时间内，突然买了好多份保险。
4. 理赔资料有异常会严查，比如有撕毁更改的痕迹，比如报告上面提示以前有某些未告知的异常。
5. 不愿意配合的会严查。
6. 核赔人员觉得有异常，有问题的就会查。

保险公司理赔都查什么？"三查、一面、一协助"

1、查询社保卡的就诊记录

这个方式是保险公司最常用的方式，因为非常方便，而且可以看到你所有的报销与支出明细，看过你长期购买过的药物之类。在这里提示一下大家，医保卡不要借给别人，也不要去替开药。

2、查医院病历或者去体检机构查体检报告

查医院病历或者去体检机构查体检报告。

一般门诊大概会留档15年，住院留档30年，但不同医疗机构是不一样的。

3、查体检机构的体检报告查

体检机构的体检报告也能被查到，很多同业会跟客户说，没事儿，体检的查不到，其实不然，保险公司核查员会通过合法合规渠道得到你的体检报告。所以大家在进行健康告知的时候一定不要忽略体检的异常。

4、面访、家访

核赔人员会单面与投保人被保人以及其他可能有线索的人进行沟通与调查。5第三方协助让专业调查公司协助，如果保司在当地没有分公司或者案件需要调查公司协助，也会请调查公司来调查。

七、拒赔怎么办？

如果对理赔有异议，可以通过以下途径处理

1.向保险公司投诉

如果理赔专员不配合，理赔时间过长，沟通无效后可以打全国客服电话投诉（对，是客服，不是当地的分支机构）在他们的安排下，当地的理赔部门一般都会优先处理。

2.向保监会投诉

如果与保险公司沟通无果，最有效的办法就是向保监会投诉！保险公司绝对会立马正视起来，绝大部分的理赔或者保险纠纷问题，都能通过这种方式得到解决（快递公司怕国家邮政局投诉，保险公司怕保监会投诉），一定要记得，保监会的电话投诉热线是12378。

3.向法院申请诉讼

如果双方对理赔有严重分歧，并且各有理由，那我们就只能通过法院诉讼来判定最终是否赔付。

理赔是保险公司的职责，更是体现他们服务的名片，各家公司都很重视。保险公司不会无缘无故拒赔，不怕赔,更不惜赔,但是也不是任何情况都赔。

我们应该做到如实告知，同时不要外借医保卡，买保险看清免责条款，理赔时相关资料都准备好，然后最好拥有一名专业的保险顾问。

最后希望大家永远都用不到理赔，一生平安顺心。